民商事(深圳)律师网
首页 团队律师 诉讼费速算 留言咨询
资讯导航
 
首页 >> 经典案例 >> 内容详情经典案例

昆仑健康保险股份有限公司与严云龙人身保险合同纠纷一审民事判决书

发布时间:2018-1-14 点击次数:445 打印 字体大小: 返回

基本信息

审理法院: 上海市宝山区人民法院案  号: (2014)宝民二(商)初字第1824号案件类型: 民事案  由: 人身保险合同纠纷裁判日期: 2014-12-04法  官: 俞蔚明审理程序: 一审原  告: 严某某被  告: 某某保险股份有限公司原告代理律师段某某 [上海某某律师事务所]文书性质:判决


文书正文



当事人信息

原告某某。

委托代理人某,系原告儿子。

委托代理人段某某,上海某某律师事务所律师。

被告某某保险股份有限公司

法定代表人林某某,董事长兼总裁。

委托代理人袁某某,某某保险股份有限公司上海分公司员工。


审理经过

原告某某与被告某某保险股份有限公司(以下简称某某公司)人身保险合同纠纷一案,本院受理后依法适用简易程序,于2014年9月3日、2014年10月31日公开开庭进行了审理。原告委托代理人某、段某某及被告委托代理人袁某某到庭参加诉讼。审理中,原、被告均同意延长适用简易程序一个月,本案现已审理终结。


原告诉称

原告某某诉称:2013年初,原告以自己为被保险人投保了被告的吉祥行意外伤害(A款)保险一份,保险合同生效日2013年5月14日,保险期间为1年。2013年5月15日,在宝山区蕴川公路友谊路路口东侧约5米,被保险人即原告被小轿车撞到,造成原告意外伤害,经鉴定原告四根以上肋骨骨折构成十级伤残,经治疗花费医疗费共计48,074.73元。治疗结束后原告根据上述保险单向被告索赔,被告却以原告十级伤残未达到被告规定的七级以上伤残为由拒赔。原告遂起诉要求判令:1、被告支付原告意外伤残保险金50,000元;2、被告支付原告意外医疗费30,000元;3、被告赔偿原告律师费损失3,000元。审理中,原告撤回了诉请3律师费损失的主张。


被告辩称

被告某某保险股份有限公司辩称:对原告的诉请均不同意。双方的确签订过涉案保险合同1份,对于原告诉请1,原告通过某某保险网上投保被告保险产品某某吉祥行意外伤害保险计划(A款)时通过网站的链接阅读并认可该保险产品所对应的条款的内容,是投保的必经手续,该保险条款是经保险监管部门核准的,是合同重要组成部分,原告是知晓和认可保险条款,某某吉祥行意外伤害保险计划(A款)第六条第2点的规定,被告承担意外伤残保险金的条件是原告需提交其因遭受意外伤害并自事故发生之日起180日内以此事故为直接且单独原因造成本合同所附《残疾程度与给付比例表》或《意外烧伤与给付比例表》为鉴定标准的被保险人伤残结论文件,而不是其提交的以《道理交通事故受伤人员伤残评定标准》为鉴定标准的被评为道路交通事故十级伤残的伤残结论文件,故对于原告诉请1不予认同;对于原告诉请2,意外医疗保险是涉案保险的附加险,所以也是原告在网站投保时确认知晓才能购买,根据附加吉祥行意外医疗费用医疗保险条款第四部分第十六条第4点显示,原告申请保险金需提交医疗费用原始凭证,而原告提供的发票复印件,并没有提供原件,被告无法进行审核,而且医疗费不能重复赔偿,本案原告已经得到了赔偿,附加吉祥行意外医疗费用医疗保险条款中第六条第三段规定了避免重复赔偿的内容,也是被告要求原告提供原始发票的依据,为避免原告在侵权人或他人理赔后被告继续理赔,故对医疗费不予赔偿。

原告某某就其诉称向本院提交了如下证据:

1、吉祥行意外伤害(A款)保险单电子凭证,证明原告和被告之间存在意外伤害保险合同关系,保险合同生效日2013年5月14日,保险期间1年,保险责任部分规定了意外残疾保险金500,000元,意外医疗30,000元。

2、上海市公安局某某分局交通警察支队道路交通事故认定书、验伤通知单,证明2013年5月15日原告遭到意外伤害事故。

3、病历记录、住院医药费专用收据联、住院医疗费明细分类账单,证明原告因意外伤害治疗花费医疗费48,074.73元。

4、上海某某司法鉴定所司法鉴定意见书,证明原告因意外伤害造成道路交通事故十级伤残。

5、某某保险股份有限公司拒赔通知书,证明被告拒赔原告,构成违约。

被告某某保险股份有限公司对原告某某提交的证据真实性均无异议,并就其辩称向本院提交了如下证据:

1、原告在某某保险网投保明细,证明2013年5月13日原告通过某某保险网投保被告吉祥行意外伤害保险(A款)、附加吉祥行意外医疗费用医疗保险。

2、某某保险网投保流程截图4张,证明通过投保流程显示,原告在某某保险网投保时,已阅读并认可被告的保险条款内容,在投保申明确认部分第三条显示本投保人已阅读该产品详细条款,说明原告对该条款是认可的,这是其完成投保手续的必经步骤,投保申明确认下面需要打钩才能确认购买。

3、吉祥行意外伤害保险(A款)条款,证明根据原告投保的保险产品所对应的吉祥行意外伤害保险条款第六条第2点的规定,被告承担意外伤残保险金的条件是:原告需提交其因遭受意外伤害并自事故发生之日起180日内以此事故为直接且单独原因造成本合同所附《残疾程度与给付比例表》或《意外烧伤与给付比例表》为鉴定标准的被保险人伤残结论文件,而不是其提交的以《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》为鉴定标准的被评为道路交通事故十级伤残的伤残结论文件。

4、附加吉祥行意外医疗费用医疗保险条款,证明根据原告投保的保险产品所对应的附加吉祥行意外医疗费用医疗保险条款第十六条第4点的规定,原告申请保险金需提交医疗费用原始凭证,而不是发票复印件。

5、2013年5月14日生效的吉祥行意外伤害(A款)保险电子凭证,证明被告在电子凭证中明确提示《吉祥行意外伤害保险(A款)条款》、《附加吉祥行意外医疗费用医疗保险条款》、《附加吉祥行意外住院津贴医疗保险条款》为本保险凭证的条款,详细内容请登录被告公司网站查阅。被告已经履行了提示和明确说明义务。

6、2012年10月18日、2012年12月18日吉祥行意外伤害(A款)保险电子凭证两份,证明原告在涉案保险合同生效前,多次投保被告同类产品,其对保险条款内容应当是了解的。

原告某某对被告某某保险股份有限公司提交的证据发表如下质证意见:

对证据1无异议;对证据2真实性无异议,但被告所称的流程图投保申明确认后有个勾选,只要勾选就可以生成保单,被告无证据证明原告需阅读保单的详细条款,实际上原告也没有阅读相关条款,被告所谓的相关字体过小也没有特别提示,也没有证据证明其尽到了详细说明义务,本案鉴定标准应当按照道路交通事故鉴定标准来认定;对证据3、4真实性没有异议,但是原告投保时没有看到相关条款,更没有看到被告所称的免赔条款及免赔比例。法律没有规定理赔一定要提供原始发票,被告格式合同的规定原告并不知晓,原告投保了多家保险公司,如果发生保险事故都需要提供原始凭证,就增加了原告的理赔难度,是强加给原告的义务,因而是无效、违法的。对证据5、6真实性无异议,但是对证据内容有异议,被告提交的证据无法证明已经尽到了提示义务。原告也从来没有进行过理赔,也不清楚免责条款。


本院查明

经审理查明:

1、原告通过网络投保了被告的保险产品,被告出具了吉祥行意外伤害(A款)保险电子凭证保险单,保险单上载明投保人和被保险人均为原告,保险费340元,保险期间为1年,保险合同生效日为2013年5月14日,保险责任:意外残疾保险金500,000元、意外医疗30,000元。保险单另载明《吉祥行意外伤害保险(A款)条款》、《附加吉祥行意外医疗费用医疗保险条款》、《附加吉祥行意外住院津贴医疗保险条款》为本保险凭证的适用条款。《吉祥行意外伤害保险(A款)条款》第六条“意外伤残保险金”段落载明:被保险人因遭受意外伤害,并自事故发生之日起180日内,以此事故为直接且单独原因造成本合同所附《残疾程度与给付比例表》所列伤残之一者,本公司按照表中对应的给付比例,乘以保险金额,给付意外伤残保险金。若届时治疗仍未结束,则对第180日被保险人的身体情况进行伤残鉴定,并据此给付意外伤残保险金。《残疾程度与给付比例表》中按照残疾程度分七个等级,第七级给付比例最低,给付比例为10%。《附加吉祥行意外医疗费用医疗保险条款》第六条载明:被保险人因遭受意外伤害,并以此事故为直接且单独原因在医院治疗,本公司就其自此事故发生之日起180日内实际支出的合理且必要的医疗费用超过100元部分给付意外医疗费用保险金;若被保险人的医疗费用已通过其他途径(包括但不限于社会医疗保险机构、公费医疗、农村合作医疗保险、工作单位和本公司在内的任何商业保险机构等)获得补偿,本公司仅对被保险人的医疗费用扣除该等补偿后余额超过人民币100元部分给付意外医疗费用保险金。第十六条载明:在申请意外医疗费用保险金时,申请人须提交医疗费用原始凭证。

2、2013年5月15日10时20分,案外人童某某驾驶浙A5B563轿车行驶至本区蕴川路、友谊路路口东侧约5米处与骑自行车至此的原告相撞,造成原告受伤,后经交警部门认定,童某某负事故全部责任。原告已经另案起诉童某某等机动车交通事故责任纠纷要求赔偿医疗费49,809.23元等费用,医疗费已经本院(2014)宝民一(民)初字第473号民事判决书确认支持且全额赔付履行完毕。

3、事故发生后,经上海某某司法鉴定所鉴定,原告四根以上肋骨骨折被评定为道路交通事故十级伤残。

4、审理中,原告表示对《吉祥行意外伤害保险(A款)条款》、《附加吉祥行意外医疗费用医疗保险条款》及《残疾程度与给付比例表》内容均不知晓,其网络购买被告保险产品时只须在“投保申明确认”下方勾选“我接受以上投保申明”即可确认购买,无须点击相关保险条款,网页中也并未主动弹出相关保险条款内容。被告确认网页中确无主动弹出相关保险条款内容,需点击相关链接才能阅读相关保险条款。投保申明确认部分第三条载明:本投保人已阅读该产品详细条款,投保申明确认下方有勾选“我接受以上投保申明”才能确认购买。被告确认本案并无书面保险单,是通过电子邮件形式发送给原告的。被告亦确认并未以书面形式告知原告本案相关保险条款。


本院认为

本院认为:原、被告之间的人身保险合同关系合法有效,受法律保护。原告因事故造成人身伤害后经鉴定机构鉴定了伤残等级,理应可以通过人身保险合同要求被告履行赔付义务,被告辩称所涉及的条款《吉祥行意外伤害保险(A款)条款》第六条及所附《残疾程度与给付比例表》属于列举式条款,未能涵盖全部人身伤残,排除了部分被保险人享有的权利,《附加吉祥行意外医疗费用医疗保险条款》第六条限制了被保险人获得赔偿的权利,上述条款均是直接涉及被保险人权益减少、风险加大等重大利益以及保险人免除或减少保险责任的内容,且均为保险人的格式条款。按照法律的规定,订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当对该条款的内容向投保人作出提示和明确说明的义务,未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力,而本案的争议焦点在于被告是否就其格式合同中免除保险人责任的上述条款向投保人履行了提示和明确说明义务。原告表示其订立保险合同时并不清楚系争保险条款内容,被告确认其并未以书面形式告知原告本案系争保险条款,称其已履行相关提示和明确说明义务的做法为:投保人通过网络阅读确认相关保险条款,在“投保申明确认”中载明投保人已阅读详细条款,并最终由投保人在投保申明确认下方勾选“我接受以上投保申明”。本院认为,提示和明确说明义务应由保险人主动积极履行的,而不是基于投保人的请求才被动产生的,本案中投保人如需要阅读具体保险条款,需主动在网页中点击所链接的保险条款,被告亦确认网络中并无主动弹出保险条款页面,应当认定其并未主动向投保人出示提供保险条款,保险人未能尽到提示和明确说明义务,有违诚实信用原则,保险条款中免除保险人责任的上述条款均不产生效力。综上,原告按照最低标准即给付比例10%主张意外伤残保险金,并无不当,本院予以支持,被告辩称拒赔意外伤残保险金的理由无事实和法律依据,本院不予采信。本案是人身保险合同纠纷,原告虽然已经通过另案得到侵权人赔偿了医疗费,其仍可基于人身保险合同约定向被保险人主张意外医疗费,该诉请并不违反法律规定,本院予以支持,被告辩称需要提供医疗费单据原件和医疗费不能重复赔偿的辩称无法律依据,本院不予采信。据此,依照《中华人民共和国合同法》第八条《中华人民共和国保险法》第十七条第二十三条第一款《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定,判决如下:


裁判结果

一、被告某某保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内支付原告某某意外伤残保险金50,000元;

二、被告某某保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内支付原告某某意外医疗费30,000元;

如果被告未按本判决指定期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。

本案受理费减半收取为900元(原告某某已预缴),由被告某某保险股份有限公司负担,于本判决生效之日起七日内缴至上海市宝山区代理法院收费专户(开户行:中国农业银行股份有限公司上海友谊支行,帐号:033319-050301011842326)。

如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状及副本,并按不服判决部分的上诉请求数额预缴上诉案件受理费(缴付办法同上),上诉于上海市第二中级人民法院。

审判人员

审判员俞蔚明

裁判日期

二〇一四年十二月四日





文章来源:https://www.itslaw.com/detail?judgementId=d7209549-6a9e-43c6-99f5-ea89010fd986&area=1&index=2&sortType=1&count=2&conditions=searchWord%2B%E6%84%8F%E5%A4%96%E4%BC%A4%E5%AE%B3%E4%BF%9D%E9%99%A9%EF%BC%88A%E6%AC%BE%EF%BC%89%E6%9D%A1%E6%AC%BE%2B1%2B%E6%84%8F%E5%A4%96%E4%BC%A4%E5%AE%B3%E4%BF%9D%E9%99%A9%EF%BC%88A%E6%AC%BE%EF%BC%89%E6%9D%A1%E6%AC%BE&conditions=searchWord%2B%E4%B8%A5%2B1%2B%E4%B8%A5&conditions=searchWord%2B%E9%BE%99%2B1%2B%E9%BE%99&conditions=searchWord%2B%E4%BF%9D%E9%99%A9%E8%82%A1%E4%BB%BD%E6%9C%89%E9%99%90%E5%85%AC%E5%8F%B8%2B1%2B%E4%BF%9D%E9%99%A9%E8%82%A1%E4%BB%BD%E6%9C%89%E9%99%90%E5%85%AC%E5%8F%B8&conditions=searchWord%2B%E5%AE%9D%E5%B1%B1%2B1%2B%E5%AE%9D%E5%B1%B1






本文标题:昆仑健康保险股份有限公司与严云龙人身保险合同纠纷一审民事判决书
本文关键词:网络销售 人身保险 提示 明确说明义务 风险
上一篇新闻: 昆仑健康保险股份有限公司与严云龙人身保险合同纠纷二审民事判决书
下一篇新闻: 网络销售中保险人是否尽到提示和明确说明义务的认定
中国律师网 | 最高人民法院 | 最高人民检察院 | 深圳律师协会网 | 深圳市中级人民法院 | 广东法院网 | 广东君言律师事务所 | 中财讯 | 深圳婚姻律师在线 | 
Copyright © 2009-2018民商事(深圳)律师网 All Rights Reserved 粤ICP备11102686号 技术支持:阔步网络