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昆仑健康保险股份有限公司与严云龙人身保险合同纠纷二审民事判决书

发布时间:2018-1-14 点击次数:356 打印 字体大小: 返回
【文书来源】 中国裁判文书网

基本信息

审理法院: 上海市第二中级人民法院案  号: (2015)沪二中民六(商)终字第52号案件类型: 民事案  由: 人身保险合同纠纷裁判日期: 2015-03-24合 议 庭 : 周菁王益平王承晔审理程序: 二审上 诉 人 : 昆仑健康保险股份有限公司 企业信息被上诉人: 严云龙被上诉人代理律师段占朝 [上海明伦律师事务所]文书性质:判决

文书正文

当事人信息

上诉人(原审被告)昆仑健康保险股份有限公司

法定代表人林瑶珉。

委托代理人袁勤康。

委托代理人陈怡雯。

被上诉人(原审原告)

委托代理人雄。

委托代理人段占朝,上海明伦律师事务所律师。

审理经过

上诉人昆仑健康保险股份有限公司(以下简称“昆仑健康保险公司”)因与被上诉人人身保险合同纠纷一案,不服上海市宝山区人民法院(2014)宝民二(商)初字第1824号民事判决,向本院提起上诉。本院依法组成合议庭公开开庭审理了本案。上诉人昆仑健康保险公司的委托代理人袁勤康、陈怡雯,被上诉人的委托代理人雄、段占朝到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

一审法院查明

原审法院经审理查明:通过网络投保了昆仑健康保险公司的保险产品,昆仑健康保险公司出具了吉祥行意外伤害(A款)保险电子凭证保险单,保险单上载明投保人和被保险人均为,保险费人民币340元(以下币种均为人民币),保险期间为1年,保险合同生效日为2013年5月14日,保险责任:意外残疾保险金500,000元、意外医疗30,000元。保险单另载明《吉祥行意外伤害保险(A款)条款》、《附加吉祥行意外医疗费用医疗保险条款》、《附加吉祥行意外住院津贴医疗保险条款》为本保险凭证的适用条款。《吉祥行意外伤害保险(A款)条款》第六条“意外伤残保险金”段落载明:被保险人因遭受意外伤害,并自事故发生之日起180日内,以此事故为直接且单独原因造成本合同所附《残疾程度与给付比例表》所列伤残之一者,本公司按照表中对应的给付比例,乘以保险金额,给付意外伤残保险金。若届时治疗仍未结束,则对第180日被保险人的身体情况进行伤残鉴定,并据此给付意外伤残保险金。《残疾程度与给付比例表》中按照残疾程度分七个等级,第七级给付比例最低,给付比例为10%。《附加吉祥行意外医疗费用医疗保险条款》第六条载明:被保险人因遭受意外伤害,并以此事故为直接且单独原因在医院治疗,本公司就其自此事故发生之日起180日内实际支出的合理且必要的医疗费用超过100元部分给付意外医疗费用保险金;若被保险人的医疗费用已通过其他途径(包括但不限于社会医疗保险机构、公费医疗、农村合作医疗保险、工作单位和本公司在内的任何商业保险机构等)获得补偿,本公司仅对被保险人的医疗费用扣除该等补偿后余额超过人民币100元部分给付意外医疗费用保险金。第十六条载明:在申请意外医疗费用保险金时,申请人须提交医疗费用原始凭证。

2013年5月15日10时20分,案外人童某某驾驶浙A5XXXX轿车行驶至宝山区蕴川路、友谊路路口东侧约5米处与骑自行车至此的相撞,造成受伤,后经交警部门认定,童某某负事故全部责任。已经另案起诉童某某等机动车交通事故责任纠纷要求赔偿医疗费49,809.23元等费用,医疗费已经上海市宝山区人民法院(2014)宝民一(民)初字第473号民事判决书确认支持且全额赔付履行完毕。

事故发生后,经上海华医司法鉴定所鉴定,四根以上肋骨骨折被评定为道路交通事故XXX伤残。

审理中,表示对《吉祥行意外伤害保险(A款)条款》、《附加吉祥行意外医疗费用医疗保险条款》及《残疾程度与给付比例表》内容均不知晓,其网络购买昆仑健康保险公司保险产品时只须在“投保申明确认”下方勾选“我接受以上投保申明”即可确认购买,无须点击相关保险条款,网页中也并未主动弹出相关保险条款内容。昆仑健康保险公司确认网页中确无主动弹出相关保险条款内容,需点击相关链接才能阅读相关保险条款。投保申明确认部分第三条载明:本投保人已阅读该产品详细条款,投保申明确认下方有勾选“我接受以上投保申明”才能确认购买。昆仑健康保险公司确认本案并无书面保险单,是通过电子邮件形式发送给的。昆仑健康保险公司亦确认并未以书面形式告知本案相关保险条款。

原审中,诉称:其遭受意外伤害经鉴定四根以上肋骨骨折构成XXX伤残,经治疗花费医疗费共计48,074.73元。治疗结束后根据保险单向索赔,昆仑健康保险公司却以XXX伤残未达到昆仑健康保险公司规定的七级以上伤残为由拒赔。遂起诉要求判令:1、昆仑健康保险公司支付其意外伤残保险金50,000元;2、昆仑健康保险公司支付其意外医疗费30,000元;3、昆仑健康保险公司赔偿其律师费损失3,000元。审理中,撤回了律师费损失的主张。昆仑健康保险公司辩称:通过中民保险网上投保其保险产品昆仑吉祥行意外伤害保险计划(A款)时,通过网站的链接阅读并认可该保险产品所对应的条款的内容,是投保的必经手续,是知晓和认可保险条款,保险条款以《残疾程度与给付比例表》或《意外烧伤与给付比例表》为标准认定被保险人伤残登记,故不同意赔付医疗伤害保险金,且未提供医疗费原始凭证,已从他处获得了赔偿,属重复理赔,不符合医疗费医疗保险的理赔条件。故请求驳回的诉请。

一审法院认为

原审法院经审理认为:、昆仑健康保险公司之间的人身保险合同关系合法有效,受法律保护。因事故造成人身伤害后经鉴定机构鉴定了伤残等级,理应可以通过人身保险合同要求昆仑健康保险公司履行赔付义务,昆仑健康保险公司辩称所涉及的条款《吉祥行意外伤害保险(A款)条款》第六条及所附《残疾程度与给付比例表》属于列举式条款,未能涵盖全部人身伤残,排除了部分被保险人享有的权利,《附加吉祥行意外医疗费用医疗保险条款》第六条限制了被保险人获得赔偿的权利,上述条款均是直接涉及被保险人权益减少、风险加大等重大利益以及保险人免除或减少保险责任的内容,且均为保险人的格式条款。按照法律的规定,订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当对该条款的内容向投保人作出提示和明确说明的义务,未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力,而本案的争议焦点在于昆仑健康保险公司是否就其格式合同中免除保险人责任的上述条款向投保人履行了提示和明确说明义务。表示其订立保险合同时并不清楚系争保险条款内容,昆仑健康保险公司确认其并未以书面形式告知本案系争保险条款,称其已履行相关提示和明确说明义务的做法为:投保人通过网络阅读确认相关保险条款,在“投保申明确认”中载明投保人已阅读详细条款,并最终由投保人在投保申明确认下方勾选“我接受以上投保申明”。原审法院认为,提示和明确说明义务应由保险人主动积极履行的,而不是基于投保人的请求才被动产生的,本案中投保人如需要阅读具体保险条款,需主动在网页中点击所链接的保险条款,昆仑健康保险公司亦确认网络中并无主动弹出保险条款页面,应当认定其并未主动向投保人出示提供保险条款,保险人未能尽到提示和明确说明义务,有违诚实信用原则,保险条款中免除保险人责任的上述条款均不产生效力。综上,按照最低标准即给付比例10%主张意外伤残保险金,并无不当,予以支持,昆仑健康保险公司辩称拒赔意外伤残保险金的理由无事实和法律依据,不予采信。本案是人身保险合同纠纷,虽然已经通过另案得到侵权人赔偿了医疗费,其仍可基于人身保险合同约定向被保险人主张意外医疗费,该诉请并不违反法律规定,予以支持,昆仑健康保险公司辩称需要提供医疗费单据原件和医疗费不能重复赔偿的辩称无法律依据,不予采信。据此,依照《中华人民共和国合同法》第八条《中华人民共和国保险法》第十七条第二十三条第一款《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定,作出判决:一、昆仑健康保险公司于判决生效之日起十日内支付意外伤残保险金50,000元;二、昆仑健康保险公司于判决生效之日起十日内支付意外医疗费30,000元;如果昆仑健康保险公司未按判决指定期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费减半收取为900元(已预缴),由昆仑健康保险公司负担。

上诉人诉称

原审判决后,昆仑健康保险公司不服,向本院提出上诉称:1、的伤残等级与系争意外伤害保险条款第六条约定的保险金给付条件不符,应当以条款约定的标准即《伤残等级与给付比例》认定的伤情。2、主张的医疗费已从侵权人处获得赔偿,系争意外医疗费用医疗保险属于补偿性医疗保险,具有财产性质,按照该保险条款第六条的约定,其理赔时有权扣除被保险人已通过其他途径获得的医疗费补偿,且未提供医疗费用原始凭证,不符合申请医疗费理赔应当提供相关材料的合同约定。3、系争意外伤害保险条款第六条和意外医疗费用医疗保险条款第六条的约定均不属于免责条款,且在网络投保时,其在网页上已用红色字体显示保险条款地址链接,已经在“投保人申明”处勾选确认,表明已经阅看了保险条款,其已尽到提示和明确说明义务。4、其向电子邮箱发送了电子保单,已经提示可登陆其网站查询相关保险条款的详细内容,且在系争保险合同生效前,通过网络数次投保其同样的保险产品,可见知悉系争保险条款的内容。故请求撤销原审判决,改判驳回的所有诉讼请求。

被上诉人辩称

被上诉人辩称:1、其系因交通事故致残,理应按照道路交通事故受伤人员伤残评定的标准认定伤残等级,其根据鉴定机构出具的XXX伤残评定意见,按照系争保险条款《伤残等级与给付标准》的最低XXX伤残认定,并无不当。2、系争意外医疗费用医疗保险是意外伤害保险的附加险,意外伤害保险属于人身保险范畴,不应适用补偿原则,人的身体、健康无价,不存在重复赔偿。3、其在网络投保过程中从未看到过系争保险条款的全文,电子保单上的免责条款中未包含伤残等级、医疗费补充赔付的内容,昆仑健康保险公司对此未尽到提示和明确说明义务,该条款对其不产生效力。4、其虽曾多次投保,但在本案之前从未申请理赔,且该情节也不能免除保险人的提示及明确说明义务。故请求驳回上诉,维持原判。

本院查明

经审理查明,原审查明的事实属实,本院予以确认。

本院认为

结合诉辩双方的意见,本院归纳本案的争议焦点为:1、昆仑健康保险公司能否以所受意外伤害程度不符《伤残程度与给付比例表》的标准为由拒绝赔偿意外伤残保险金。2、昆仑健康保险公司能否在已从他处获得医疗费实际赔偿的情况下免除意外医疗费保险项下的理赔责任。

关于第一个争议焦点。本院认为,订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明保险合同的内容。互联网投保作为新兴的保险营销模式,与柜面投保等传统保险销售模式在保险合同的订立流程和形式上存在显著差异,但是保险人仍应秉持最大诚信原则,按照法律规定履行格式条款的交付和说明义务。首先,昆仑健康保险公司负有向投保人交付保险条款的义务,这是其履行格式条款说明义务的必要条件和重要形式。系争保险合同以互联网为载体而订立,保险条款、保单等合同资料均是以网页这一数据电文的形式呈现,若有证据证明投保人在网络投保过程中已经阅看了保险条款等保险合同资料的相关网页并经相应的勾选确认环节,可视为保险人已尽到了格式保险条款的交付和说明义务。从系争保险的网络投保过程看,昆仑健康保险公司仅在投保网页上提供了保险条款的地址链接,须投保人点击后方能跳转至保险条款全文阅览页面,没有设置嵌入式网页等能够在投保必经流程的网页上全文显示格式保险条款的模块和功能。而保险人交付条款应当主动为之,并非应投保人的要求方才作为。即便投保人勾选了载有“已阅读投保须知和保险条款……”等内容的投保人声明,如果保险人没有主动在网页上出示保险条款的全文供投保人在网络投保过程中阅览,而投保人又否认曾自行点击保险条款地址链接的,就不能免除保险人的条款交付和说明义务。昆仑健康保险公司没有证据证明在系争保险网络投保过程中曾点击保险条款全文的链接地址,应当认定其未尽到保险条款交付和说明义务。其次,格式保险条款中对非保险术语所作的解释应当符合专业意义,若保险人所作解释与相关专业意义有较大差异的,应就有关差异向投保人予以揭示。系争保险条款中的《伤残程度与给付比例表》系保险人自行制定,与《道路交通事故受伤人员伤残评定》等涉及人身伤残认定的相关国家标准存在显著差异,伤残程度和等级均有所缩窄,不利于投保人、被保险人和受益人。在此情况下,以投保人作为普通消费者的认知能力,昆仑健康保险公司理应在订立系争保险合同过程中提请投保人予以充分关注和理解。而昆仑健康保险公司没有证据证明曾向交付系争保险条款,亦否认曾经阅看条款全文,故可以认定昆仑健康保险公司未曾就保险条款中的《伤残程度与给付比例表》与相关人身伤残认定国家标准存在的差异向投保人进行过揭示。第三,对格式条款的理解发生争议的,应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的,应当作出不利于提供格式条款一方的解释。本案中,昆仑健康保险公司与对《伤残等级与给付比例表》的不同理解系针对非保险专业术语而产生,由于昆仑健康保险公司的解释与伤残鉴定的相关国家标准不符,应当作出对昆仑健康保险公司不利的解释。故可以认定系争保险合同并未要求被保险人的伤残状况必须与《伤残等级与给付比例表》中所列情形完全吻合。综合上述分析,根据第三方鉴定机构认定的伤残XXX套定为系争保险条款中《伤残等级与给付比例表》的最低等级七级,亦属合理,并无不当。

关于第二个争议焦点。本院认为,被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的,保险人向被保险人或者受益人给付保险金后,不享有向第三者追偿的权利,但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当履行提示及明确说明义务,否则该条款不产生效力。首先,《中华人民共和国保险法》第四十六条确认了被保险人在发生人身保险事故时,有权向第三人和保险人分别主张赔偿,这两种请求权基于不同的法律关系而产生,并非竞合关系,通常不适用财产保险的“损失填平”原则。系争意外医疗费医疗保险以被保险人所受伤害的治疗行为作为保险标的,虽然具有财产利益的特征,但是其以被保险人身体受到意外伤害为条件,涵盖于意外伤害保险业务之中,是意外伤害保险的附加险种,仍属于保险法规定的人身保险业务。其次,根据昆仑健康保险公司的主张,系争意外医疗费医疗保险定位于费用补偿性医疗保险,即仅对被保险人通过其他途径未能获得赔偿的实际发生的医疗费用予以赔偿。中国保险监督管理委员会制定的《健康保险管理办法》规定了医疗保险按照保险金的给付性质可划分为费用补偿型和定额给付型。可见,昆仑健康保险公司将系争意外医疗费医疗保险定位于费用补偿型医疗保险,符合监管规定以及行业惯例,本院对此予以充分尊重。但是,由于系争意外医疗费医疗保险对医疗救治费用的赔偿金额限定于被保险人未实际获得赔偿的部分,实际上限制了被保险人依据《中华人民共和国保险法》第四十六条规定行使赔偿请求权,减少了保险人向被保险人支付医疗保险金的数额。故系争意外医疗费医疗保险条款第六条中有关扣除被保险人通过其他渠道已经获得医疗费赔偿的约定,属于保险法规定的免除保险人责任的条款,昆仑健康保险公司应当向投保人履行提示和明确说明义务,否则该条款不产生效力。本院在对第一个争议焦点的论述中已对昆仑健康保险公司在网络投保过程中未尽格式条款交付义务进行了认定,不再赘述。而该条款又属于免责条款,因昆仑健康保险公司未主动向出示保险条款全文,且其针对该条款亦未采取字号、字体等显著区别于其他条款的方式予以提示,据此可认定其未以网页、音频、视频等形式尽到明确说明义务。是否存在对同一险种的投保经历,亦不能免除昆仑健康保险公司在系争保险合同订立过程过程中的提示和明确说明义务。故应当认定该保险条款对不生效。第三,保险事故发生后,按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时,投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。已经向昆仑健康保险公司提供了医疗费用单据,虽然是复印件,但因原件已经在另案侵权赔偿案件中交于赔偿义务人,在本案中无法提供原件亦属合理,且根据医疗费用单据的复印件已经能够证明因意外伤害进行医治所产生的医疗费用,损失程度能够确定,故主张赔偿医疗费的请求,具有合同和法律依据。

综上所述,昆仑健康保险公司的上诉理由不能成立,本院不予支持。原审判决并无不当,应予维持。据此,依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项第一百七十五条的规定,判决如下:

二审裁判结果

驳回上诉,维持原判。

本案二审案件受理费人民币1,800元,由上诉人昆仑健康保险股份有限公司负担。

本判决为终审判决。

审判人员

审判长王承晔

审判员周菁

代理审判员王益平

裁判日期

二〇一五年三月二十四日

书记员

书记员靳轶

本文标题:昆仑健康保险股份有限公司与严云龙人身保险合同纠纷二审民事判决书
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