陈某瑞与平安养老保险股份有限公司福建分公司健康保险合同纠纷一案

——被保险人患主动脉夹层（Ⅲ型）所行的“胸主动脉支架置入术+主动脉造影术”是否属于重大疾病保险责任范围？

裁判要旨

保险合同以格式条款对被保险人所患疾病的治疗方式予以限制，不当加重被保险人治疗风险，属于排除被保险人依法享有的权利的情形，相关条款应认定为无效。被保险人所患疾病，符合保险合同约定的重大疾病范围的，保险人不得以被保险人选择的手术方式不符合合同约定为由拒绝理赔。

案件索引

一审：福建省福州市台江区人民法院（2019）闽0103民初3792号

二审：福建省福州市中级人民法院(2020)闽01民终2195号

基本案情

2018年10月30日，兴业证券股份有限公司（甲方）与平安福建公司（乙方）签订《兴业证券股份有限公司员工及家属综合福利保险责任协议》，约定甲方为投保人，包括兴证期货有限公司在内等11家公司与甲方属于同一团体，归属甲方统一参保；乙方为保险人；被保险人分为主被保险人和连带被保险人，主被保险人为甲方的在职员工、退休员工（含内退员工），连带被保险人为甲方在职员工的配偶以及22周岁以下的未婚子女；保险期间为一年，自2018年11月1日零时起至2019年10月31日二十四时止；连带被保险人保险责任：对象为正式员工（不含中级理财顾问、初级理财顾问、内退及退休员工）的家属，保险项目包括门急诊、住院医疗、重大疾病保险，其中重大疾病保险的保障标准为无等待期、含既往症，保额250000元，根据级别按比例赔付，详见附件三。该协议第4.3.8条重大疾病保险约定：在本保险合同有效期内，保险人承担下列重大疾病保险金给付责任：被保险人经二级及二级以上公立医院确诊初次罹患附件二所定义的36种重大疾病，保险人按各类人员对应的保险金额给付重大疾病保险金，对该被保险人重大疾病保险责任终止；若被保险人发生了附件二所定义的36种重大疾病，经手术治疗或病理检查确诊的，以手术病理取材或病理活检取材日期为重大疾病确诊日期；未经手术治疗但后续进行放射性疗法或化学药物性疗法的，以首次放疗或化疗日期为重大疾病确诊日期；被保险人在投保前发生并确诊重大疾病的，或因前次确诊重疾转移导致的二次重疾，保险人不承担给付保险金的责任；但不同类别的重大疾病且非前次确诊重疾转移导致的二次重疾，保险人承担给付保险金责任。该协议附件二重大疾病表具体阐述36种重大疾病，其中第25条约定：主动脉手术指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不在保障范围内。该协议附件三对于乳腺癌、甲状腺癌、睾丸癌等轻度重疾，根据病症的级别设置不同的赔付比例。

2018年11月，兴业证券股份有限公司与平安养老保险股份有限公司合作编写了《兴业证券股份有限公司职工及家属补充医疗保险服务手册》，并将该手册发放给其员工及家属。该手册第一部分员工商业保险福利简表载明：保险期间一年（2018年11月1日零时至2019年10月31日二十四时）；保险责任详见附件一；全体在职员工的保险项目包括补充住院及门急诊医疗保险、女性员工生育津贴、特定疾病靶向药、住院津贴、重大疾病、定期寿险、人身意外伤害、交通意外保险金；在职正式员工家属（配偶及子女）的保险项目包括门急诊、住院医疗、重大疾病保险，其中重大疾病保险的保障内容为无等待期、被保险人初次罹患36种重大疾病的，经确诊后一次性给付保险金额，保额250000元，根据级别按比例赔付。该手册附件一第八条载明在本保险合同有效期内，保险人承担下列重大疾病保险金给付责任：被保险人经二级及二级以上公立医院确诊初次罹患附件二（注：该处应为附件三）所定义的36种重大疾病，保险人按各类人员对应的保险金额给付重大疾病保险金，对该被保险人重大疾病保险责任终止；若被保险人发生了附件二所定义（注：该处应为附件三）的36种重大疾病，经手术治疗或病理检查确诊的，以手术病理取材或病理活检取材日期为重大疾病确诊日期；未经手术治疗但后续进行放射性疗法或化学药物性疗法的，以首次放疗或化疗日期为重大疾病确诊日期；被保险人在投保前发生并确诊重大疾病的，或因前次确诊重疾转移导致的二次重疾，保险人不承担给付保险金的责任；但不同类别的重大疾病且非前次确诊重疾转移导致的二次重疾，保险人承担给付保险金责任。该手册附件三列明了恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）、多个肢体缺失、良性脑肿瘤、慢性肝功能衰竭失代偿期、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症、深度昏迷、双耳失聪、双目失明、瘫痪、心脏瓣膜手术、严重阿尔兹海默病、严重脑损伤、严重Ⅲ度烧伤、严重原发性肺动脉高压、严重运动神经元病、语言能力丧失、重型再生障碍性贫血、主动脉手术、严重的多发性硬化、严重的1型糖尿病、侵蚀性葡萄胎（或称恶性葡萄胎）、系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害、严重的原发性心肌病、重症急性坏死性筋膜炎、全身性（型）重症肌无力、非阿尔兹海默病所致严重痴呆、肾髓质囊XX、胰腺移植、急性坏死性胰腺炎开腹手术等36种重大疾病。

因陈某瑞的配偶黄某青系兴证期货有限公司员工，平安福建公司于2018年12月18日签发个人保险凭证号：XX的保险凭证，记载投保人为兴业证券股份有限公司，被保险人为陈某瑞；保险期间自2018年11月15日零时起至2019年11月14日二十四时止，身故受益人法定，缴费方式趸交；保险项目：1、补充住院医疗责任：保险金额10000元、赔付比例50%；2、门诊急诊医疗责任：保险金额10000元、赔付比例50%；3、重大疾病责任：保险金额250000元；4、特定疾病保险金：保险金额250000元；序号3、4保险项目共用保额250000元；保险责任详见协议，无其他特别约定。

2019年6月22日，陈某瑞以“突发胸背部及腹部疼痛不适15小时”为主诉至福建省立医院住院治疗，入院诊断：1、主动脉夹层（Ⅲ型）；2、高血压病。2019年6月24日至2019年6月25日，陈某瑞在福建省立医院施行胸主动脉支架置入术＋主动脉造影术。手术记录记载手术步骤：1、体位：平卧位，常规消毒铺巾，右侧腹股沟切口3㎝，左侧肱动脉穿刺。2、具体步骤：游离股动脉，穿刺右股动脉及左侧肱动脉，置入泥鳅导丝及鞘管，肱动脉置入猪尾巴导管腹主动脉引导股动脉猪尾巴导管，右侧股动脉置入猪尾巴导管肾动脉水平上方，造影明确处于真腔，上行至升主动脉造影，标记释放位置，右侧股动脉交换超硬导丝，右侧股动脉顺行置入先健30*22*220㎜覆膜支架，升主动脉造影提示近端显影良好，未见内漏，支架远端腹主动脉假腔显影，支架远端可见内膜堆积影，考虑内膜撕脱盖住支架远端，股动脉再次交换猪尾巴导管上行至支架内，覆膜支架内植入巴德14＊220㎜裸支架，造影提示下方腹主动脉真腔显影较前改善，上方重叠巴德14＊80㎜裸支架，下方再重叠14＊100㎜裸支架，造影提示裸支架内血流通畅，腹主动脉真腔显影，下方双肾动脉及肠系膜上血管显影良好，双侧髂动脉见显影，退出鞘管，压迫止血。2019年7月2日，陈某瑞出院，出院诊断：1、主动脉夹层（Ⅲ型）；2、高血压病。同日，福建省立医院出具《疾病证明书》，诊断陈某瑞患主动脉夹层（Ⅲ型）及高血压病。

2019年7月10日，平安福建公司受理陈某瑞的理赔申请，申请赔付金额128988.07元。平安福建公司于2019年7月24日发出《商业保险理赔通知书》，同意给付补充住院医疗责任保险金10000元、门诊急诊医疗责任保险金1742.43元，以未达重疾标准为由拒付重大疾病责任保险金。

陈某瑞向一审法院起诉请求：判令被告平安福建公司支付重大疾病保险金250000元。

法院裁判

福建省福州市台江区人民法院经审理认为：1、本案的争议焦点是陈某瑞患主动脉夹层（Ⅲ型）所行的“胸主动脉支架置入术+主动脉造影术”是否属于重大疾病保险责任范围。兴业证券股份有限公司为其员工及配偶投保健康保险，与平安福建公司订立《兴业证券股份有限公司员工及家属综合福利保险责任协议》，平安福建公司签发保险凭证交予被保险人，兴业证券股份有限公司与平安福建公司之间的保险合同成立，陈某瑞作为被保险人，在发生保险事故后享有保险金请求权。重大疾病保险是以发生特定重大疾病为给付保险金条件的健康保险。《兴业证券股份有限公司员工及家属综合福利保险责任协议》附件二第25条所定义的主动脉手术并非附加了发生特定医疗行为的给付条件，而意在强调患主动脉疾病达到经手术治疗的危重程度。该条款是格式条款，对“主动脉手术”这一非保险术语所作的解释应符合专业意义，并且当保险人与被保险人有争议时，应当按照通常理解予以解释。手术不论出于专业意义，还是按照通常理解，均是医生对病人的身体进行如切除病灶、修复损伤、移植器官等治疗行为。相应地，主动脉手术即是对病损主动脉血管进行切除、置换、修补的治疗行为。福建省立医院制作的手术记录亦可印证“胸主动脉支架置入术+主动脉造影术”是为治疗陈某瑞所患的主动脉夹层（Ⅲ型）而施行的手术。附件二第25条将“主动脉手术”限制解释为实施开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术，既不符合专业意义，也不符合通常理解。平安福建公司以对“主动脉手术”的限制解释来排除被保险人在未实施开胸或开腹手术情况下获得理赔的权利，从而免除自身责任，“实施了开胸或开腹”这一限制解释条款应视作免除保险人责任的条款，由于平安福建公司对此未作出足以引起投保人注意的提示，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，“实施了开胸或开腹”这一限制解释条款不产生效力。此外，陈某瑞持有的《兴业证券股份有限公司职工及家属补充医疗保险服务手册》附件三仅仅列明了36种重大疾病，并未对每一种重大疾病进行解释和描述，陈某瑞在行“胸主动脉支架置入术+主动脉造影术”时不可能预见其因未采取特定的手术方式而导致保险公司拒赔的后果。因此，陈某瑞患主动脉夹层（Ⅲ型）所行的“胸主动脉支架置入术+主动脉造影术”属于保险责任范围，平安福建公司关于陈某瑞未实施开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术，不属于保险责任范围的抗辩意见，一审法院不予采信。综上，对陈某瑞关于平安福建公司给付重大疾病保险金250000元的诉讼请求，一审法院予以支持。故作出（2019）闽0103民初3792号民事判决：平安福建公司向陈某瑞给付重大疾病保险金250000元。

一审判决作出后，平安养老保险股份有限公司福建分公司不服，提起上诉，请求撤销一审判决，依法改判驳回陈某瑞的全部诉讼请求。理由如下：1、一审将约定中“实施了开胸或开腹”认定为免除保险人责任条款，进而认定上诉人未对此作出足以引起投保人注意的提示，故该条款不产生效力，属于认定事实错误，适用法律错误。（1）一审未对约定中“切除、置换、修补病损主动脉血管”部分表述作出认定，存在认定事实不清。一审认定主动脉手术“是对病损主动脉血管进行切除、置换、修补的治疗行为”，但陈某瑞所接受的手术并不涉及“切除、置换、修补”，却仍然认定保险人责任，前后矛盾，认定事实错误。（2）无论是“实际实施了开胸开腹”还是“切除、置换、修补病损主动脉血管”的约定，均属于对保险责任范围的约定，不适用保险法第十七条，上诉人无需履行提示、说明义务。提示、说明的对象是免责条款，而本案所涉的约定是保险责任范围条款，《重大疾病保险的疾病定义使用规范》也未将重大疾病的释义列为免责条款，而在3.2条处单独另行列明了重大疾病保险的责任免责范围，且2.4条可与之印证。（3）案涉保险协议非格式条款，不适用保险法第十七条，不应认定诉争约定不产生效力。案涉保险协议系投保人兴业证券股份有限公司与上诉人协商确定，而非上诉人单方拟定，且协议无法给其他客户重复使用，不符合格式条款的定义。2、一审以案涉条款为格式条款，对“主动脉手术”这一非保险术语所作解释应符合专业意义，且当保险人与被保险人有争议时，应当按照通常理解解释，存在认定事实错误、适用法律错误。如前所述，案涉条款非格式条款不适用保险法的相关规定，而应适用合同法第一百二十五条的规定。3、诉争约定对构成重大疾病的“主动脉手术”的解释符合专业意义，一审认定错误。首先，诉争约定的解释符合《重大疾病保险的疾病定义使用规范》、《重大疾病保险知识问答》问答的规定，符合专业意义，也符合通常解释，应认可其效力。其次，从法律适用看，保险法司法解释二第十七条规定的“对非保险术语所作的解释符合专业意义”属于保险法第三十条规定的“通常理解”，一审将非保险术语的“通常理解”与“专业意义”理解割裂看，显然适用法律错误。4、一审认定诉争约定系描述患主动脉疾病达到须手术治疗的危重程度，及认定上诉人通过限定主动脉手术方法来免责，存在认定事实错误，适用法律错误。首先，约定的主动脉手术，系对手术本身危重程度的描述，而非对主动脉疾病危重程度的描述。其次，被保险人的保障范围本身就是实际实施了开胸或开腹进行切除、置换、修补病损主动脉血管的手术，不存在限定手术方法之说。再次，不论是保险协议还是《重大疾病保险的疾病定义使用规范》均规定了重大疾病的定义范围，一审认定有误。此外，诉争约定与《重大疾病保险的疾病定义使用规范》规定的专业标准完全一致，上诉人采用该标准不存在限定手术方法之说。5、陈某瑞所行的“胸主动脉支架置入术+主动脉造影术”，是医疗结构根据其实际情况所确定的诊疗方案，不能将手术情况不符合保险范围的后果归责于上诉人。6、从期待可能性、公平公正的角度看，不能苛求上诉人曲解合同本意，违反风险对价原则，甚至违反行政法规与行业标准，更改与投保人签订协议约定的保险责任，以违法的形式满足被保险人诉求。

福建省福州市中级人民法院经审理认为：1、关于陈某瑞没有采取开胸或开腹而是行“胸主动脉支架置入术+主动脉造影术”是否属于重大疾病保险责任范围问题。平安福建公司与陈某瑞对双方之间存在的保险合同关系及陈某瑞所患的主动脉疾病均无异议，只是对陈某瑞没有采取开胸或开腹而是行“胸主动脉支架置入术+主动脉造影术”是否属于重大疾病保险责任范围产生争议。陈某瑞所患主动脉夹层（Ⅲ型）疾病属于主动脉疾病，符合案涉保险合同约定重大疾病的保险责任范围。案涉保险合同关于“实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管”显然不属于对疾病症状的解释和描述，而是对疾病治疗方式的限制，排除了被保险人享有的对疾病治疗方式的选择权。平安福建公司作为保险人，以限定治疗方式来限制陈某瑞获得理赔的权利，免除自身的保险责任，根据《中华人民共和国保险法》第十九条的规定，该条款应认定无效，一审法院据此判令平安福建公司支付保险金并无不当。故作出(2020)闽01民终2195号民事判决：驳回上诉，维持原判。

来源：福建高院