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猝死是否符合重疾标准,50万元保险金该不该赔?

发布时间:2023/4/4 点击次数:243 打印 字体大小: 返回

一、基本案情

2020年6月,刘某某通过互联网向A保险公司购买重大疾病保险(不含身故责任),保险金额50万元。经A保险公司智能核保通过,保险合同成立,保险期间自2020年6月1日起至2021年5月31日止。保险合同到期后,A保险公司先后自动扣取了当期保险费,保险合同持续有效,最近一次保险合同期限2022年6月1日起至2023年5月31日止。

2022年9月某日,刘某某突发胸痛随即摔倒在地,虽经医院经过数小时的抢救,仍抢救无效死亡,医院推断死亡原因为“心源性猝死?”。刘某某家属按当地风俗,为刘某某进行了土葬。

2022年国庆节后,刘某某在整理刘某某遗物时发现刘某某生前购买过A保险公司的重大疾病保险,遂向A保险公司申请理赔。A保险公司以不符合保险合同中的保险责任(重大疾病)约定为由拒绝承担保险责任。


二、争议焦点

心源性猝死是否达到重大疾病保险责任标准?


三、案件分析

1.心源性猝死(sudden cardiac death,SCD)是指急性症状发作后1小时内发生的以意识骤然丧失为特征、由心脏原因引起的自然死亡,死亡的时间与形式都在意料之外,是心血管疾病最常见、最凶险的死亡原因。在重大疾病保险条款中,一般不会将猝死列在保险条款内。在重大疾病保险条款中列明的疾病保险范围与“猝死”相关的,通常有“急性心肌梗塞”、“深度昏迷”。

    2.“心源性猝死”是否符合保险条款“较重急性心肌梗死”的赔付标准?事发时医院对刘某某进行抢救时做了心梗三项检查(指肌红心酶、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶检查),且心梗三项的检查结果均明显超出参考值,经该医院事后出具补充诊断意见,认为刘某某存在死亡急性心肌梗死的可能。

因刘某某在抢救前已经呼吸心跳骤停,除了心梗三项检查外,未再经过其他详细检查,家属无法举证证明符合保险条款所约定“较重急性心肌梗死”相应指标。事实上,在有证据证明刘某某患有急性心梗前提下,死亡已经是该项疾病最严重的结果,再纠结“较重急性心肌梗死”的具体指标已经无实际意义,不能因为未有检测或未进行尸检就认为重疾不达标。


四、判决结果

法院经审理认为,虽然原告在申请理赔时未按照A保险公司要求提供相应病理报告,但现在证据足以说明刘某某检查时出现心梗并导致死亡的后果,符合保险理赔的条件,并判决A保险公司赔付重大疾病保险金50万元。

 

五、结语

被保险人出现死亡的严重后果,在符合基本病理特征前提下,即使无法获得更详尽的病理报告;保险公司在处理此类保险事故时,应举重明轻,及时承担赔付责任;而不是从程序上进行寻找拒赔的理由。同时,保险并非万能,保险公司只在保险合同约定下按照保险条款承担保险责任。投保人在投保时应充分了解保险的保障范围,根据自身情况合理配置相应保险,以免发生纷争。

 







本文标题:猝死是否符合重疾标准,50万元保险金该不该赔?
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