陆律师注：意外保险责任不赔猝死身故导致的死亡，已经成为保险行业通例。保险条款对”猝死“的定义，通常会采用医师协会通用定义标准或世界卫生组织的定义标准世界卫生组织（WHO）的猝死定义：“平素身体健康或貌似健康的患者，在出乎意料的短时间内，因自然疾病而突然死亡即为猝死。”简单点理解，猝死即为因疾病忽然死亡。病历中记载的猝死，没有进一步记载具体死亡原因，但大概仍为心源性猝死。医生在临床上，仍可以进一步判断与推理。解决该争议的另一处理办法，发生事故后接受保险报案时，保险公司应通知家属进行尸体解剖，以进一步查明具体死亡原因，从而判断是否属于保险责任。

原文：

案例要旨

根据案涉被保险人主治医师的陈述,其在病历史记载的“猝死”含义系不明原因死亡,且明确表示与案涉保险合同免责条款中的“猝死”并非同一含义,因此不能以病历记载“猝死”为由认定被保险人的死亡不属于保险合同约定的理赔责任范围。从现有证据来看,被保险人因意外跌倒送医经抢救无效死亡,符合保险合同中“意外伤害”的保险条款约定,保险公司应当对被保险人的死亡承担保险责任。保险公司称被保险人的死亡非意外造成,但未提供证据加以证明,法院不予采纳。

全文

中国人寿保险股份有限公司姜堰支公司与戴*华、戴*霜等意外伤害保险合同纠纷案

江苏省泰州市中级人民法院

民事判决书

(2019)苏12民终981号

上诉人(原审被告)：中国人寿保险股份有限公司姜堰支公司,住所地泰州市姜堰区罗塘街道人民北路55号。

负责人:吴素兰,该支公司经理。

被上诉人(原审原告):戴*华，戴*霜，王*余，郑*珍。

上诉人中国人寿保险股份有限公司姜堰支公司(以下简称姜堰人保公司)因与被上诉人戴*华、戴*霜、王*余、郑怀珍意外伤害保险合同纠纷一案,不服泰州市姜堰区人民法院(2018)苏1204民初6652号民事判决,向本院提起上诉。本院于2019年3月21日立案后,依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。

姜堰人保公司上诉请求：撤销一审判决,依法改判或发回重审;一二审诉讼费用由被上诉人负担。事实与理由:1.一审中被上诉人提交的派出所及村委会的证明系依据被上诉人陈述而记载,事发时派出所及村委会均无人在场,不能证明王亚芹的死亡系意外导致,效力不能凌驾于医院出具的诊断效力之上；2.一审法院认定被保险人王亚芹病历记载的猝死是医院无法查清真实死亡原因情况下作出的表象描述,系法官个人理解,无事实和法律依据。法医学上的猝死就是一种死亡原因,王亚芹的死亡并非意外造成,不属于保险合同承保的事故范围。

戴*华、戴*霜、王*余、郑*珍共同辩称,医生在病历中所记载的猝死与保险合同中约定的猝死并非同一概念,本案客观事实是王亚芹在卫生间跌倒导致身亡,有公安机关、村委会的证明和医院的病历记载为证。一审法院认定事实清楚,适用法律正确,应予维持。

戴*华、戴*霜、王*余、郑*珍向一审法院起诉请求:1.判令姜堰人保公司给付保险理赔金10万元、医疗费1414.51元;2.本案诉讼费用由姜堰人保公司承担。

一审法院认定事实:2018年5月13日,戴*华在姜堰人保公司购买电子保险单一份,投保人为戴*华,被保险人为戴*华、王亚芹、戴*霜,险种名称为“国寿绿洲团体意外伤害保险(A型)(2013版)”总保额300000元,每人保额100000元,险种名称为“国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险”总保额36000元,每人保额12000元,保险期间均为一年。

2018年6月20日,王亚芹因意外跌倒被送至泰州市第二人民医院抢救无效死亡。后戴*霜向姜堰人保公司提出理赔,2018年7月18日姜堰人保公司以事故不属于合同约定的责任范围拒付。2018年7月27日王亚芹所在泰州市姜堰区梁徐镇梁徐村村民委员会出具证明王亚芹于6月20日晚意外跌倒经抢救无效死亡,当日,泰州市姜堰区公安局梁徐派出所在该证明上盖印,并加上“该村反映的情况属实”字样。

2018年9月5日泰州市第二人民医院急诊科出具证明,内容为“患者于2018年6月20日23:26入院时已失去生命体征,死亡原因不详,入院时可及面部软组织伤,经抢救无效,于24:00确认死亡”,并于当日由主治医师陈露在原6月20日的病历上补记了“面部可及软组织伤,猝死”等内容。

一审法院另查明,戴*华与王亚芹系夫妻关系,戴*霜系戴*华、王亚芹之女,王*余系王亚芹之父,郑怀珍系王亚芹之母,四原告均为王亚芹的第一顺序继承人。

一审法院认为,本案争议焦点为王亚芹的死亡是否属于保险合同保险范围内的承保事故。戴*华在姜堰人保公司购买电子保险单,险种名称为“国寿绿洲团体意外伤害保险(A型)(2013版)、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险”,该保险合同的承保事故为意外伤害,即因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使使身体受到的伤害,该承保事故范围非保险合同约定的免责条款,无须保险人尽明确说明义务。

根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实,应当提供证据加以证明,但法律另有规定的除外。在作出判决前,当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的,由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”规定,戴*华、戴*霜、王*余、郑怀珍就王亚芹的死亡提交了泰州市第二人民医院门诊病历、急诊科证明、泰州市姜堰区梁徐镇梁徐村村民委员会、泰州市姜堰区公安局梁徐派出所证明,以上证据能够形成证据链,证明王亚芹在自家卫生间意外跌倒后送医院抢救,现有证据并不能排除其跌倒所受伤害与其死亡结果之间的因果关系。

世界卫生组织对猝死的定义为“平素身体健康或貌似健康的患者,在出乎意料的短时间内,因自然疾病而突然死亡”,与姜堰人保公司所提交的国寿绿洲团体意外伤害保险(A型)(2013版)条款中猝死的释义为“指由潜在疾病、身体机能障碍或其他非外来性原因所导致的、在出现急性症状后发生的突然死亡”基本一致,均意指病理性猝死。姜堰人保公司仅依据泰州市第二人民医院门诊病历上的补记载认为王亚芹是猝死,非承保事故的范围,依据不足。结合同日该院所出具的证明中的“死亡原因不详”看,该病历记载的“猝死”应为医院在无法查清真实死亡原因情况下作出的表象描述,本案涉案证据并不足以证明王亚芹系病理性猝死。故对王亚芹的死亡,一审法院认定为不属于保险合同约定的免责情形。

一审法院认为,戴*华与姜堰人保公司签订的保险合同是双方当事人的真实意思表示,未违反法律和行政法规的禁止性规定,保险合同成立并生效,双方均应按约履行。被保险人王亚芹因意外跌倒经抢救无效死亡,该事故发生在保险期间内,合同约定意外伤害保险金为100000元,意外费用补偿团体医疗保险金为12000元,姜堰人保公司应当履行给付赔偿金的法律责任。被保险人王亚芹投保时未指定受益人,戴*华、戴*霜、王*余、郑怀珍为被保险人王亚芹的法定继承人。戴*华、戴*霜、王*余、郑怀珍要求姜堰人保公司赔付意外伤害保险金100000元、医疗保险金1414.51元的诉讼请求,符合法律规定,予以支持。姜堰人保公司未能提交证据证明被保险人王亚芹属于病理性猝死,不属于保险公司的责任范围,对其要求驳回戴*华、戴*霜、王*余、郑怀珍诉讼请求的意见,不予采信。

综上,依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条、第十四条、第四十二条、《中华人民共和国继承法》第十条第一款规定,判决:姜堰人保公司于本判决生效之日起十日内支付戴*华、戴*霜、王*余、郑怀珍意外伤害保险金100000元、医疗保险金1414.51元。案件受理费2328元,减半收取计1164元,由姜堰人保公司负担。

二审中,当事人没有提交新证据。

本院经审理,对一审法院查明的事实予以确认。

本案二审中的争议焦点为:姜堰人保公司是否应当为王亚芹的死亡承担保险责任,即王亚芹病历中的“猝死”与案涉保险合同责任免除条款中的“猝死”是否同一含义。

二审中,为进一步查清本案事实,本院就王亚芹病历中记载的“猝死”是何含义向王亚芹主治医师泰州市第二人民医院陈露作了调查,陈露陈述,其在病历中记载的“猝死”指不明原因的突发死亡,与案涉保险合同中“猝死”的释义并非同一含义,因为无证据证明王亚芹的死亡原因系潜在疾病导致。

本院认为,根据王亚芹主治医师陈露的陈述,其记载的“猝死”含义系不明原因死亡,且明确表示与案涉保险合同免责条款中的“猝死”并非同一含义,因此不能以病历记载“猝死”为由认定王亚芹的死亡不属于保险合同约定的理赔责任范围。从现有证据来看,被保险人王亚芹因意外跌倒送医经抢救无效死亡,符合保险合同中“意外伤害”的保险条款约定,姜堰人保公司应当对王亚芹的死亡承担保险责任。姜堰人保公司称王亚芹的死亡非意外造成,但未提供证据加以证明,本院不予采纳。

综上所述,姜堰人保公司的上诉请求不能成立,应予驳回;一审判决认定事实清楚,适用法律正确,应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定,判决如下:

驳回上诉,维持原判。

二审案件受理费2328元,由中国人寿保险股份有限公司姜堰支公司负担。

本判决为终审判决。

                                                裁判日期二0一九年六月十七日