作为一种市场化的风险分担机制，商业保险在社会公众防范化解个人风险、调控社会资源、促进社会安定和谐方面具有重要意义，是社会生产和社会生活“精巧的稳定器”。与社会保险不同，商业保险通过保险人与投保人之间订立的保险合同实现其功能价值，因此，商业保险活动的开展不仅需要严守契约精神，同时应当遵循保险法律设定的基本原则，尤其是作为商业保险活动价值核心的最大诚信原则。

近年来，受世界经济下行大环境的影响，企业、个人为规避风险，一定程度上促进了保险行业的繁荣，但从我国保险业的经营现状来看，诸如保险诚信等问题仍大量存在。重庆市第二中级人民法院根据法律及司法解释的相关规定，结合审判实际，从保险法的基本原则出发，就商业保险中极易引发矛盾纠纷的人身保险合同案件发布了6起典型案例。

典型案例

违反如实告知义务，保险活动当事人自行承担法律后果

案例一

2019年8月22日，刘某某因肺恶性肿瘤在重庆巫山县红叶医院住院4天，并在此前有多次购药、诊断历史。2018年11月3日，刘某某之子刘某作为投保人，以刘某某为被保险人，通过手机APP向中国平安人寿保险股份有限公司提交电子版人身保险投保书，在投保过程中，刘某对电子投保书中设置的健康告知栏中健康询问事项全部进行了否定勾画。2020年6月，刘某某因病住院治疗，被诊断为右肺鳞癌，同年8月16日死亡。其后，刘某向中国平安人寿保险股份有限公司提出理赔申请，双方因此发生纠纷，刘某起诉至人民法院。

人民法院经审理认为：保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则，本案中，从刘某某购药、就诊、其子刘某投保的全过程来看，刘某在投保时对刘某某的身体状况是明知的。在此情况下，其在投保书中设定的健康告知栏仍进行了全否定性的勾画，导致中国平安人寿保险股份有限公司在保险合同订立的过程中未能了解刘某某的真实身体情况，严重影响了该公司的承保决定，遂对刘某要求保险公司给付保险金的诉讼请求未予支持。

案例二

2016年1月12日，刘某作为投保人及被保险人，以其妻王某为受益人向中国太平洋人寿保险股份有限公司申请投保，投保单中明确适用的《个人人身意外伤害保险（99）条款》中载明：被保险人变更职业或者工种时，应于10日内以书面形式通知该公司。被保险人未履行前述通知义务，且变更的职业或工种在该公司的拒保范围内，则该公司只退还保单的现金价值，不负给付保险金的责任。投保后，刘某按约缴纳保费，并对保险单续保至2022年1月12日24时止。因受雇于沈阳某建筑公司从事外墙保温工作，2021年8月29日，刘某在该公司承建的某工地上工，后被发现坠入工地楼房电梯井内死亡。刘某妻子王某遂以受益人身份提起诉讼，请求判令保险公司按照刘某与其订立的保险合同支付保险金。

人民法院经审理认为：案涉保险合同合法有效成立，对订立合同的双方当事人均具有约束力。合同中明确约定被保险人更换职业，需向保险人履行通知义务，以便保险人根据被保险人的职业变化情况调整保险费用或作出是否继续承保的决定。刘某投保时填写的职业为农民，发生意外时的职业为外墙维护人员，该职业变化导致其人身风险显著增加，刘某未按照合同约定就其职业变化及时通知保险人，应承担相应法律后果。遂对其受益人要求保险人支付保险金的诉讼请求不予支持，仅依据合同约定判决保险公司退还其保单现金价值。

法官说法

最大诚信原则，是指保险合同当事人必须充分而准确地向对方告知与保险相关的重要事实，不允许存在任何虚构、欺骗、隐瞒行为的原则。该原则是民法中诚实信用原则的体现，但在具体的保险活动过程中，对当事人的诚信度要求高于一般的民事活动，因此，称之为最大诚信原则。最大诚信原则作为保险活动的生命线，其内涵较为丰富，包括投保人或被保险人的如实告知义务（保险法第十六条第一款、第二款）、信守保证义务，保险人对格式条款的提示说明义务（保险法第十七条）、保险合同生效一段时间后的不可抗辩规则（保险法第十六条第三款）。违反最大诚信原则，投保人将面临保险合同被解除，无法向保险人主张保险责任的风险，而保险人则将面临部分格式条款对投保人不产生约束力，或符合解除保险合同条件但无法解除合同的风险。

以上两个案例中的投保人均因违反最大诚信原则中的如实告知义务，导致其本人或受益人在保险事故发生后无法从保险公司获得赔偿。

被保险人在保险事故发生后，有权依据其享有保险利益的保险合同向保险人主张保险金的赔付。

案例三

2020年11月，强拢公司在中国太平洋财产保险股份有限公司广西分公司投保了团体人身意外伤害保险，保险名单中共有包括刑某在内的9人。2020年12月30日，刑某酒后驾驶电动自行车自工地出发，在路上发生交通事故死亡。刑某父母邢某某、查某某遂向保险公司提出理赔申请。

保险公司审查后认为，刑某系案外人刘某招来的工人，与强拢公司之间无劳动或劳务关系，故强拢公司投保时对刑某不具有保险利益，案涉保险合同应属无效，其不应承担相应的保险责任。双方因此发生纠纷，邢某某、查某某遂向人民法院提起诉讼，请求判令保险公司向其支付刑某死亡赔偿金50万元。

人民法院经审理认为：案涉保险合同由强拢公司与中国太平洋财产保险股份有限公司广西分公司订立，强拢公司在投保时在投保人声明处已经明确，其填录的职业类别、投保人数等内容属实，而刑某确系保险名单中确定的被保险人之一，因此，刑某与强拢公司在投保时存在劳动或劳务关系具有高度可能性。中国太平洋财产保险股份有限公司广西分公司主张刑某并非投保人公司员工，但并未举示相应证据证明该事实，亦未举示相反证据推翻保险合同中的上述内容，该公司应承担举证不能的不利后果，故对中国太平洋财产保险股份有限公司广西分公司的该诉讼主张未予采信，最终判决该公司向刑某父母刑某某、查某某支付死亡赔偿金50万元。

案例四

2018年3月22日，殷铭公司在阳光财产保险股份有限公司重庆市万州中心支公司为其承建的工程项目投保了团体意外伤害保险。其后，殷铭公司将该工程劳务分包给熊某某，受熊某某雇请，龚某某在该工地从事劳务。2018年8月24日，龚某某在工地做工时，不慎从斜坡滚落受伤，经司法鉴定机构按照《人身保险伤残评定标准》鉴定，龚某某伤残程度为一级伤残。住院治疗期间，龚某某合计花费医疗费用25万余元。出院后，龚某某与保险公司协商未果，向人民法院提起诉讼，请求人民法院判令保险公司支付相应赔偿金。

诉讼中，阳光财产保险股份有限公司重庆市万州中心支公司辩称，殷铭公司承建案涉工程后，将工程劳务分包给了熊某某，而龚某某系熊某某聘请的工人，与殷铭公司之间没有劳动或劳务关系，不能认定为案涉保险合同的被保险人，龚某某要求其给付保险赔偿金，没有事实与法律依据。

人民法院经审理认为，本案中，殷铭公司取得案涉工程项目后，将工程劳务分包给明显不具有用工主体资格的熊某某，违反了法律及相关司法解释的规定，应当承担相应的用工主体责任。龚某某在案涉工程施工现场施工作业，符合殷铭公司与保险公司所订立的保险合同中约定的被保险人条件，故应当属于该保险合同中的被保险人。遂判决该公司于判决生效后向龚某某赔付意外伤害残疾赔偿金60万元及意外伤害医疗赔偿金3万元。

法官说法

保险利益原则，是指只有投保人或者被保险人对保险标的具有法律上承认的利益，其所实施的保险行为才能发生法律效力的原则，而在人身保险中，这种保险利益基于投保人与被保险人之间血缘或拟制形成的亲属关系或基于投保人与被保险人之间的劳动关系而产生。因亲属关系为简单的事实认定，司法实践中对亲属投保类型的保险案件保险利益的确定一般不存在难点，而劳动关系的认定则相对比较复杂，尤其是在糅合了建设工程施工合同分包、转包关系的人身保险合同中，投保人与被保险人是否具有劳动或劳务关系，是原告方能否依据保险合同获得赔偿的关键。

以上两个案例从保险合同的内容出发，首先肯定了保险合同对双方关系的间接证明作用，并将保险人提出的被保险人与投保人不具有劳动或劳务关系的举证责任分配给了保险人，保护了相对处于弱势一方的劳动者的合法权益。

人身保险合同中，近因原则是裁判者进行责任认定和分配的主要依据

案例五

王某某、聂某某系王某父母。2017年3月10日，王某向中国人民人寿保险股份有限公司重庆分公司投保了《人保寿险百万身价惠民两全保险》，保险合同约定，保险期间，被保险人因遭受意外伤害（指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件），保险人按照基本保险金额的二倍给付意外身故或全残保险金。

2019年10月20日，王某被发现在其住所死亡，法医现场勘验后确定死因为二氧化碳中毒。案发现场，有王某在住所燃烧的两盆炭火及写给父母的遗书。经勘察发现，现场门窗封死，王某生前曾在手机上搜索有关“烧炭死亡案例、烧炭多久会中毒身亡、烧炭自了的步骤”等内容。

2019年11月5日，王某父母依据王某与保险公司签订的保险合同申请理赔，保险公司以王某系自杀身亡为由，作出不予理赔的决定。双方遂发生纠纷，王某父母向人民法院提起诉讼，要求保险公司支付王某意外身故保险金14万元及逾期利息。

人民法院经审理认为：保险合同订立时，双方在合同中明确约定，保险人对被保险人在保险期间发生的意外事故承担赔付责任，而这种意外事件指的是外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。本案中，从王某生前浏览的信息，结合案发现场发现的火炭盆、书信来看，王某系自杀身亡具有高度的可能性，即案涉保险事故不能认定系因保险合同约定的意外事故而发生，故对王某某、聂某某要求保险公司给付王某死亡赔偿金的诉讼请求不予支持，最终判决驳回了王某某、聂某某的诉讼请求。

案例六

2020年9月25日，李某向众安在线财产保险股份有限公司购买老年人意外伤害保险，约定李某在保险期间因意外伤害发生保险事故，保险人承担保险金给付责任。合同载明的投保人、被保险人均为李某本人、身故受益人为李某的法定受益人。2021年1月20日，李某因上厕所意外摔倒住院，入院诊断为：1.右侧丘脑出血伴血肿形成；2.脑室出血；3.肺部感染；4.高血压3级（极高危）。次日，李某死亡出院，出院诊断为：1.右侧丘脑出血伴血肿形成；2.脑室出血；3.肺部感染；4.高血压3级（极高危）；5.高甘油酯血症；6.脑疝；7.梗阻性脑积水。医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》载明，李某的死亡原因为脑出血。

2021年3月16日，李某长子许某一向保险公司提出理赔申请，双方因此发生纠纷。李某法定受益人许某一、许某二遂提起诉讼。

人民法院经审理后认为：本案争议焦点为李某是否系因保险合同约定的意外伤害身故。依据合同约定，意外伤害系指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件，自然死亡、疾病身故、猝死、自杀及自伤均不属于意外伤害。李某虽系意外摔伤入院，但其入院、出院的诊断记录均表明，李某除摔伤外，本身患有基础性疾病，且该基础性疾病在某些特殊情形下足以引起李某的死亡。同时，李某的死亡医学诊断书中载明李某的死因为脑出血，但导致脑出血的原因系李某意外摔倒、还是李某的基础性疾病及其他病症，亦或是在两者的共同作用下发生，并不清楚，此外，不能排除李某系因自身基础性疾病导致脑出血进而摔倒的可能性，因此，在无证据表明李某系因意外摔倒致死的情况下，对李某法定受益人要求保险公司承担保险金的诉讼请求，不予支持。

法官说法

近因是指对结果发生起到最直接、最有效、最具决定性作用的原因。保险法中的近因原则，则是指发生的危险事故，应当属于保险合同约定的危险事故，且该危险事故的发生与损失结果的形成，具有直接的、排他的因果关系，在此情况下，保险人方才承担损失的赔付责任。该原则是确定保险人对保险标的的损害是否承担保险责任的依据。我国保险法虽未直接规定近因原则，但在司法实践中，近因原则已经是保险责任认定的一个重要标准。在因果关系明确时，对于单一原因造成的损失，如该单一原因属于保险合同约定的引发保险事故的原因，则保险人对该损失应当承担责任；对于多种原因造成的损失，如仅有部分原因属于保险合同约定的引发保险事故的原因，则保险人仅对因该部分原因造成的损失承担责任。

以上两个案例，原告方未能举证证明被保险人系因保险合同中约定的事故原因死亡，故人民法院对其诉讼请求最终未予支持。

来源：重庆二中法院