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黏多糖贮积症Ⅱ型疾病是否属于遗传性疾病,法院判决保险公司承担责任

发布时间:2023/8/31 点击次数:167 打印 字体大小: 返回
杨某1、中国太平洋人寿保险股份有限公司怀化中心支公司人身保险合同纠纷二审民事判决书

湖南省怀化市中级人民法院

民事判决书

(2020)湘12民终1006号

当事人

上诉人(原审原告):杨某1。

法定代理人:杨某2。

被上诉人(原审被告):中国太平洋人寿保险股份有限公司怀化中心支公司,住所地湖南省怀化市鹤城区紫东路与应民路交会处西南侧恒福一品综合楼地面某某某某,综合楼某某商业某某某某,统一社会信用代码91431200753384491K。

负责人:肖钢,该公司经理。

审理经过

上诉人杨某1与被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司怀化中心支公司(以下简称“太平洋保险怀化公司")保险合同纠纷一案,不服怀化市鹤城区人民法院(2020)湘1202民初227号民事判决,向本院提起上诉。本院于2020年5月27日立案后,依法组成合议庭,审理了本案。上诉人杨某1的法定代理人杨某2、委托诉讼代理人黄娟,被上诉人太平洋保险怀化公司的委托诉讼代理人周子皓、唐梅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

二审上诉人诉称

杨某1上诉请求:1、撤销怀化市鹤城区人民法院作出的(2020)湘1202民初227号民事判决;2、依法改判支持上诉人的一审全部诉讼请求。事实与理由:首先,最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第十一条第二款规定:“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的,人民法院应当认定保险人履行了保险法第二十七条第二款规定的明确说明义务",保险人应说明的内容包括免责条款的概念、内容,以及法律后果。故本案免责条款未生效。其次,保险合同中关于“遗传性疾病"概念及内容,双方约定不明,双方签订的合同系保险人制作的反复使用的格式合同,被上诉人对遗传性疾病解释不清,应作出对被保险人有利的解释。综上,请求依法改判,维护上诉人的合法权益。

二审被上诉人辩称

太平洋保险怀化公司辩称:一审判决事实清楚,法律、法规依据确实充分,程序合法,应予以维持。

原告诉称

杨某1向一审法院提出诉讼请求:1.判令被告支付重大疾病保险金518200元;2.被告承担本案诉讼费。

一审法院查明

一审法院认定:杨某2系杨某1的父亲,杨某2曾经于2012年9月至2014年1月在太平洋保险怀化公司从事保险营销员工作。2016年6月1日,杨某2为被保险人杨某1向太平洋保险怀化公司投保“少儿超能宝两全保险"及“附加少儿超能宝重大疾病保险"等附加保险,太平洋保险怀化公司就“个人人身保险产品投保"的相关事项向杨某2进行了书面提示,杨某2签署了投保单,太平洋保险怀化公司签署了保险单。上述附加少儿超能宝重大疾病保险单载明:保险期间为2016年6月2日至2046年6月1日止;投保份数为5份,保险金额每份10万元,五份合计50万元,每期(一年为一期)保险费为995元;保险责任与责任免除详见保险条款。附加少儿超能宝重大疾病保险条款第2.4条规定了责任免除条款,其主要内容为“因下列情形之一导致被保险人发生疾病、达到疾病状态或进行手术的,我们不承担保险责任:……;(8)遗传性疾病、先天性畸形、变形或XXX;……。如发生上述第一种情形,……;如发生上述其他情形导致被保险人被确诊发生本附加险合同约定的重大疾病的,本附加险合同终止,主险合同同时终止,我们向你退还本附加险合同保险单的现金价值。",上述免责条款背景加上了灰底,并对遗传性疾病属于免责范围的文字加粗并加黑。上述保险合同签订后,投保人杨某2按期缴纳保险费,其中“少儿超能宝两全保险"每期保险费3555元、“附加少儿超能宝重大疾病保险"每期保险费995元,每期合计4550元,杨某2已缴纳保险费4期、合计18200元。2016年6月7日,太平洋保险怀化公司对投保人杨某2进行回访,投保人杨某2对太平洋保险怀化公司提供的《客户权益保障确认书暨保险合同回执》及《新契约回访结果》进行了电子签名确认,该保险合同回执载明保险代理人已向投保人就责任免除条款予以明确说明,该回访结果载明投保人已了解免除条款的内容。2019年5月,杨某1患病入住广州市妇女儿童医疗中心,经诊断为黏多糖贮积症Ⅱ型;为了治疗该疾病,杨某1进行了造血干细胞移植术。2019年8月5日,投保人杨某2向太平洋保险怀化公司申请重大疾病保险金理赔,请求赔偿保险金518200元,太平洋保险怀化公司认为被保险人所患的黏多糖贮积症Ⅱ型系遗传性疾病,属于保险合同免责条款,并拒绝赔偿;故双方发生纠纷诉至本院。另查明,人民卫生出版社出版的《临床遗产代谢病》及江苏省科学技术出版社出版的《适用儿科诊疗规范》均认为黏多糖贮积症Ⅱ型疾病属于遗传性疾病。

一审法院认为

一审法院认为:《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第十一条第一款规定“保险合同订立时,保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上,对保险合同中免除保险人责任的条款,以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的,人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。";该司法解释第十三条第二款规定“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的,应当认定保险人履行了该项义务"。本案中,太平洋保险怀化公司将免责条款背景加上了灰底,使免责条款在文本中与其他条款相区别,并重点对遗传性疾病等属于免责范围的文字加粗并加黑,与一般条款相区分,根据上述司法解释的规定,应当认定太平洋保险怀化公司已经履行了对免责条款的提示义务。另外杨某2作为曾经从事保险营销员的人员,对保险合同中的免责条款比一般人有更强的理解能力;杨某2签署的投保单及投保提示书均有提示重点关注责任免除条款的内容,而且杨某2签署的《客户权益保障确认书暨保险合同回执》载明保险代理人已向投保人就责任免除条款予以明确说明,杨某2签署的《新契约回访结果》亦载明投保人已了解免除责任条款的内容;根据上述司法解释规定,太平洋保险怀化公司已经履行了对免责条款的说明义务。鉴于太平洋保险怀化公司已对投保人就上述免责条款进行了提示说明,该免责条款具有法律效力。黏多糖贮积症Ⅱ型疾病属于遗传性疾病,因治疗该疾病而进行的造血干细胞移植术虽然属于案涉保险合同约定的重大疾病,但属于案涉保险合同约定的免除保险人赔偿责任的情形。太平洋保险怀化公司拒绝支付保险赔偿金的抗辩理由成立,予以采纳。杨某1要求太平洋保险怀化公司支付保险赔偿金518200元,因证据不足,理由不充分,故不予支持。需要注意的是,根据案涉附加少儿超能宝重大疾病保险合同约定,杨某1患黏多糖贮积症Ⅱ型疾病、并进行造血干细胞移植术,该疾病属于重大疾病(见附加少儿超能宝重大疾病保险条款第7.1.4条),在不属于保险人赔偿范围情况下,案涉少儿超能宝两全保险及附加少儿超能宝重大疾病保险合同均应当终止,太平洋保险怀化公司应当将收取的该主险及附加险的保险费18200元退还给投保人杨某2(见附加少儿超能宝重大疾病保险条款第5.2条)。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第一款第二款、第二十三条第一款,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定,判决:驳回原告杨某1的诉讼请求。案件受理费8982元,减半收取4491元,由杨某1负担。

二审期间,各方当事人均未提交新的证据。

通过法庭询问,当事人及其委托诉讼代理人陈述,另查明:太平洋保险怀化公司委托诉讼代理人当庭陈述我国医学界对黏多糖贮积症Ⅱ型疾病是否属于遗传性疾病有分歧。

本院查明

二审查明的其他事实与一审一致,本院予以确认。

本院认为

本院认为,本案系保险合同纠纷一案,争议焦点为保险公司是否应当理赔。投保人与保险人签订的保险合同系双方真实意思表示,未有违反法律、行政法规等效力性规定,合法有效,双方应严格履行合同约定。《中华人民共和国保险法》第三十条规定,采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中,太平洋保险怀化公司与杨某2签订的《附加少儿超能宝重大疾病保险条款》约定了两类疾病为保险责任免除疾病,即第9.9条的遗传性疾病和第9.10的先天性畸形、变形或染色体异常。其中,对第9.10的先天性畸形、变形或染色体异常,保险条款既作出了“先天性畸形、变形或染色体异常指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常"的概述,又明确了“世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)"的认定标准,但对第9.9条的遗传性疾病,仅表述了“生殖细胞或受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变或畸变所引起的疾病,通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征"的概念,却没有明确的认定标准,故应认定保险合同对此约定不明。现杨某1所患黏多糖贮积症Ⅱ型疾病是否属于遗传性疾病,在太平洋保险怀化公司自认该认知在我国医学界无定论的前提下,一审法院依据双方当事人未事先约定的人民卫生出版社的《临床遗传代谢病》及江苏省科学技术出版社出版的《适用儿科诊疗规范》认定黏多糖贮积症Ⅱ型疾病属于遗传性疾病,显然作出了对保险公司有利的解释,与法律规定不符。综上,本院依法对保险合同作出不利于格式合同提供方的解释,支持上诉人请求,太平洋保险怀化公司应当对杨某1予以理赔。一审判决基本事实清楚,但适用法律不当,本院予以纠正。杨某1在中国太平洋人寿保险股份有限公司怀化中心支公司共计投保5份《附加少儿超能宝重大疾病保险》,每份保险金额10万元,且缴纳了保费18200元,依据保险合同约定,保险公司支付杨某1保险赔偿金518200元。据此,依照《中华人民共和国合同法》第八条,《中华人民共和国保险法》第三十条,《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第五条,《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定,判决如下:

裁判结果

一、撤销湖南省怀化市鹤城区人民法院(2020)湘1202民初227号民事判决;

二、中国太平洋人寿保险股份有限公司怀化中心支公司于本判决生效后十五日内向杨某1支付保险赔偿金518200元。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。

一审案件受理费8982元,减半收取4491元,二审案件受理费8982元,均由中国太平洋人寿保险股份有限公司怀化中心支公司负担。

本判决为终审判决。


                                                                                                                                    审判长  王文胜         
                                                                                                                                    审判员  李东恒         
                                                                                                                                    审判员  武春毅         

                                                                                              二〇二〇年六月二十三日
                                                                                                                                  法官助理  尹 俊        
       书记员    谌奕婷       


附相关法律条文

《中华人民共和国合同法》

第八条依法成立的合同,对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务,不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同,受法律保护。

《中华人民共和国保险法》

第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》

第五条当事人委托诉讼代理人参加诉讼的,除授权委托书明确排除事项外,诉讼代理人的自认视为当事人的自认。

《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条,第二审人民法院对上诉案件,经过审理,按照下列情形,分别处理:

(一)原判决、裁定认定事实清楚,适用法律正确的,以判决、裁定方式驳回上诉,维持原判决、裁定;

(二)原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误,以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更;

(三)原判决认定基本事实不清的,裁定撤销原判决,发回原审人民法院重审,或者查清事实后改判;

(四)原判决遗漏当事人或者违法缺席等严重违反法定程序的,裁定撤销原判决,发回原审人民法院重审。

原审人民法院对发回重审的案件作出判决后,当事人提起上诉的,第二审人民法院不得再次发回重审。












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