“疾病释义”条款是否属于保险合同免责条款的司法认定

——温某某诉百年人寿保险股份有限公司广东分公司人身保险合同纠纷案

编写｜广东省广州市中级人民法院　李 杰

广东省广州市白云区人民法院　段静楠

（刊载于中国应用法学研究所主编:《人民法院案例选》2023年第3辑，人民法院出版社2023年版）

裁判要旨

保险合同中的“疾病释义”条款如背离了一般人的通常认知和通行的诊疗标准，限缩了疾病的理赔范围，实际免除或者减轻了保险人的保险责任，应视为免责条款，保险人应向投保人履行提示说明义务，否则该条款不成为保险合同的内容，对投保人不发生效力。

 案件索引

一审：广东省广州市越秀区人民法院(2021)粤0104民初3622号(2021年4月6日)

二审：广东省广州市中级人民法院(2021)粤01民终12850号(2021年9月6日)

基本案情

原告(上诉人)温某某诉称：2019年10月17日，温某某向百年人寿保险股份有限公司广东分公司(以下简称百年人寿保险广东分公司)投保重大疾病保险，基本保额为20万元。2020年2月5日，温某某因“左下肢浮肿2天”入住清远市中医院，被诊断为“左下肢深静脉血栓形成”，后转院至广州医科大学附属第三医院住院治疗。由于温某某存在手术指征，经过院方的沟通解释后，温某某终止妊娠，进行了包括“下腔静脉滤器植入术”等手术治疗。出院后，温某某于2020年3月19日向保险公司发出理赔申请，并按保险公司要求提交资料。但是，保险公司认为温某某进行的“下腔静脉滤器植入术”不满足保险条款中约定的“反复肺栓塞发作”的条件，不予理赔。温某某认为百年人寿保险广东分公司的拒赔理由不能成立，故请求法院判令：(1)百年人寿保险广东分公司按保险合同约定向温某某赔付轻症疾病保险金7万元，豁免自轻症疾病确诊之日后余下各期保费；(2) 百年人寿保险广东分公司返还温某某已缴的第二期保险费5350元；(3) 本案诉讼费用由百年人寿保险广东分公司承担。

被告(被上诉人)百年人寿保险广东分公司辩称：温某某的理赔申请不符合保险合同约定的保险金给付条件，故不同意温某某的诉讼请求。

法院经审理查明：温某某与百年人寿保险广东分公司签订《百年康盛保终身重大疾病保险合同》，合同生效日期为2019年10月18日，基本保额为20万元。其中，合同第1.3.8条“轻症疾病保险金”中约定：被保险人在等待期以后经认可的医院确诊初次患上一种或多种本合同约定的轻症疾病，保险公司将按本合同基本保额的一定比例向受益人给付轻症疾病保险金；第10.1.26条轻症疾病中的“腔静脉过滤器植入术”释义为：“腔静脉过滤器植入术指经认可医院的专科医生证明有反复肺栓塞发作及抗凝治疗无效而必须接受手术植入腔静脉过滤器”，释义内容无加黑加粗等突出显示。

2020年2月5日，温某因“左下肢浮肿2天”到清远市中医院住院治疗，经诊断为：左下肢深静脉血栓形成、早期妊娠—孕8周。该院于当天发出《病危、病重通知》，其中记载“患者孕约8周，现发现左下肢深静脉血栓，需抗凝治疗，但考虑患者妊娠特殊情况，告知家属暂不宜溶栓及滤器植入，可能导致肺栓塞风险，进而危及生命……”2020年2月6日，温某转至广州医科大学附属第三医院住院治疗。该院认为温某存在手术指征，可能出现急性肺栓塞等并发症，经过沟通解释后，温某表示放弃胎儿，积极进行手术治疗。该院遂于次日行“下腔静脉造影术＋左髂静脉造影术＋左下肢静脉造影术＋下腔静脉滤器植入术＋置管溶栓术”。

温某于2020年3月19日向百年人寿保险广东分公司提出理赔申请，百年人寿保险广东分公司以“本次申请不符合《重大疾病保险条款》约定的保险金给付条件”为由，拒绝赔付保险金。

二审审理过程中，温某某提交了《腔静脉滤器临床应用指南》(《中国实用外科杂志》2019年第7期)，其中记载“应用腔静脉滤器的目的是拦截肢体静脉血栓的脱落，阻止其进入肺循环，防止由此引发的PE(肺动脉栓塞症)”。

裁判结果

广东省广州市越秀区人民法院于2021年4月6日作出(2021)粤0104民初3622号民事判决：驳回温某某的全部诉讼请求。

宣判后，温某某不服原审判决，提出上诉。广东省广州市中级人民法院于2021年9月6日作出(2021)粤01民终12850号民事判决：一、撤销广东省广州市越秀区人民法院(2021)粤0104民初3622号民事判决；二、在本判决发生法律效力之日起5日内，百年人寿保险广东分公司向温某某支付保险金7万元；三、百年人寿保险广东分公司豁免温某某2020年2月7日后的各期保险费；四、在本判决发生法律效力之日起5日内，百年人寿保险广东分公司向温某某退还保险费5350元。

裁判理由

法院生效裁判认为：根据《百年康盛保终身重大疾病保险条款》的约定，腔静脉过滤器植入术属于百年人寿保险广东分公司承保的轻症疾病范围。该保险条款第10.1.26条对于“腔静脉过滤器植入术”的释义为“腔静脉过滤器植入术指经认可医院的专科医生证明有反复肺栓塞发作及抗凝治疗无效而必须接受手术植入腔静脉过滤器”，即保险条款将腔静脉过滤器植入术限定为反复肺栓塞发作及抗凝治疗无效而实施该手术才可予以理赔，极大地限缩了该种疾病的理赔范围。

中国银行保险监督管理委员会《健康保险管理办法》第二十三条规定：“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”肺栓塞属于致死率很高的疾病，而腔静脉过滤器植入的目的就在于拦截肢体静脉血栓的脱落，阻止其进入肺循环，预防由此引发的肺栓塞。案涉保险条款将腔静脉过滤器植入术限定为反复肺栓塞发作及抗凝治疗无效方可实施该手术，并不符合腔静脉过滤器植入术的临床应用标准，也将有损被保险人接受合理医疗服务的权利。而且，保险公司所承保的疾病种类的多少，是投保人投保疾病保险时的重要考量因素。腔静脉过滤器植入术属于百年人寿保险广东分公司承保的疾病之一，投保人理所应当相信在接受腔静脉过滤器植入术后可以获得赔偿。但案涉保险条款对于腔静脉过滤器植入术理赔范围的限定，超出了一般人在订立合同时的预料。

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》(2020年修正)第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”虽然案涉保险条款对于腔静脉过滤器植入术的限定内容在疾病释义部分，但保险条款中的疾病释义不等同于医学上的疾病定义。由于上述疾病释义条款极大地限缩了腔静脉过滤器植入术的临床应用范围，背离了一般人的通常认知和通行的诊疗标准，实际免除或者减轻了保险人的保险责任，应视为免责条款。百年人寿保险广东分公司应就此向投保人履行提示说明义务。

然而，案涉保险合同仅将上述疾病释义条款作为普通保险条款订立于保险合同中，且未突出显示，不足以引起投保人注意，百年人寿保险广东分公司也未就该定义的概念、内容和法律后果对投保人作出常人能够理解的解释说明。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第九条“民法典施行前订立的合同，提供格式条款一方未履行提示或者说明义务，涉及格式条款效力认定的，适用民法典第四百九十六条的规定”和《民法典》第四百九十六条“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容”的规定，上述疾病释义条款不成为保险合同的内容，对温某某不发生效力。

根据病历资料显示，温某某因左下肢深静脉血栓形成而入院治疗，清远市中医院亦发出《病危、病重通知》，认为可能导致肺栓塞风险，进而危及生命。之后，温某某因病情危重转入广州医科大学附属第三医院，该院认为存在手术指征，温某某放弃胎儿，接受了腔静脉过滤器植入术。由此可见，温某某接受手术植入腔静脉过滤器具有必要性和正当性。

综上，温某某接受的腔静脉过滤器植入术属于保险合同约定的轻症疾病，百年人寿保险广东分公司应当给付保险金。

案例注解

重大疾病保险是消费者普遍投保的险种之一。重大疾病保险合同中，合同的制定者往往采取列举的方式确定承保的疾病种类，又通过“疾病释义”的方式对具体的疾病种类进行定义和说明。为方便消费者比较和选择重大疾病保险产品，中国保险行业协会和中国医师协会联合制定了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，对28种重大疾病给出了规范定义。但各保险公司可以根据市场需求和经验数据，在重大疾病保险产品中增加上述规范中的疾病范围以外的其他疾病种类，并自行制定相关定义。在保险实践中，保险公司基于增强行业竞争力、吸引消费者投保的考虑，会将承保疾病种类范围尽可能扩大，而基于风险控制的考虑，又通过“疾病释义”将承保疾病的理赔范围尽可能缩小。由此导致保险人对保险合同的专业理解与投保人、被保险人对保险合同的合理期待之间存在巨大差距，矛盾纠纷时有发生。对于“疾病释义”条款是否属于免责条款，是新形势下司法实践亟待解决的问题。笔者认为，“疾病释义”条款构成免责条款的认定，应从以下几个方面予以考察：

一、“疾病释义”是否符合一般公众的通常认知和合理期待

重大疾病保险合同纠纷通常是因为对重大疾病的不同理解而引起的。所谓重大疾病并不是具体的病种，所以并不是医学上的专门术语，其内涵和外延均无法确定。对重大疾病的正确理解不仅关系到保险合同双方当事人的切身利益，而且成为人民法院正确审理此类案件的关键。一般公众理解的重大疾病是指对被保险人健康及生活构成重大影响的疾病。但是，重大疾病保险中保险人的通行做法是将某些特定种类的重大疾病约定为承保范围，并且保险人会对这些疾病确立一定的标准，只有达到这样的标准时才会被认定为“合同约定的重大疾病”，否则，即使被保险人所患疾病属于该种疾病，保险人亦不予理赔。例如，某条款中，心脏瓣膜手术属于承保疾病，但其疾病释义为“指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换修复手术”。根据前述释义，被保险人承保的其实为条件限制下的相关手术，而非所有心脏瓣膜手术。但现实是，随着医学水平的提高，很多心脏疾病可以采取微创或介入治疗，患者一般不会选择打开胸腔的方式进行手术。那么保险人通过“疾病释义”事实上限缩了保险范围和减轻、免除了保险人责任，这并不符合投保人投保的真实意图和一般公众的合理期待。

合理期待原则是一种事后救济制度，最早由英国大法官达林勋爵在1896年提出，目前在我国尚处于学术理论研究阶段，甚至有学者尖锐批评：“合理期待原则旨在解决的问题并非真正的问题，施行该原则对经济效率与合同自由以及确定性均有损伤。” 合理期待原则作为一种新兴的能够彻底颠覆合同条款的解释原则，自产生以来就备受争议。尽管如此，该项原则所体现的优先保护被保险人的立法精神以及有利于促进保险行业自我规范的效果已经得到了普遍的肯定。无论理论上出现了多少反思与争鸣，现实的司法实务中已经自觉或不自觉地在适用合理期待原则解决传统解释手段无法提供有效救济的案件。该原则要求，法院须以理性为准绳，对被保险人有可能对保险合同的合理预料进行自由心证，如果被保险人的合理内心期待与保险内容不符，则法院可以超越保险合同条款作出有利于被保险人一方的判决。由此可见，较之司法实践中常用的不利解释原则，合理期待原则更倾向于对弱势地位投保人或被保险人的保护。面对具有资源优势地位的保险人，投保人签订的是格式化的保险合同，其缔约自由大大受到了限制，只能被动接受保险合同中的全部条款。因此，为了真正地实现合同双方的诚信，体现公平与意思自治，司法实践的走向也应是倾斜保护处于弱势地位的投保人和被保险人，这也符合《保险法》《民法典》的立法原则和立法目的。

二、“疾病释义”是否符合通行的诊疗标准

为方便消费者比较和选择重大疾病保险产品，结合中国重大疾病保险发展及现代医学进展情况，中国保险行业和中国医师协会联合制定了部分重大疾病保险的疾病定义。同时在世界范围内，世界卫生组织亦颁布了《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD－10)。正是基于重大疾病的复杂性和专业性，“疾病释义”条款应尽可能地符合保险业监管机构的强制要求。对于保险业监管机构未作强制要求的其他疾病，保险公司在推出保险产品时应当合理制定相关定义，不得有悖于通行的诊疗标准。具体而言，保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。例如本案中，“腔静脉过滤器植入术”属于承保的轻症疾病，植入腔静脉过滤器的目的是预防肺栓塞，但疾病释义却将其限定为“有反复肺栓塞发作及抗凝治疗无效”才可植入，显然有违腔静脉过滤器植入术的临床应用标准。因此，保险公司确定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。保险公司为了控制风险，在通行的诊疗标准内，对疾病所作的限定治疗方式或限定发生部位，应认定为限制被保险人获得理赔的权利，免除自己的保险责任。

值得注意的是，对于是否符合通行的诊疗标准的判定，现仍停留在原则性的探索阶段，缺乏更为科学和专业的医学性评价。现行规范对此没有进行详细规定，更无法上升至法律层面，导致保险人理赔判定不统一，司法实践中对于是否支持被保险人获取理赔也存在不同的裁判标准。因此，建议保险业监管机构建立起多元化的行业规范，提升处理重大疾病保险合同的规范能力， 同时引导保险行业协会制定专门性的处理重疾险合同纠纷的规范，为司法实践提供明确、有效的判定准则，以便统一裁量尺度。

三、对属于免责条款的“疾病释义”应履行提示说明义务

保险责任总是一定范围内的责任，免责条款是为了平衡保险双方利益，避免过于苛责保险公司，而将保险责任内原本应当承担的部分责任予以剔除。“疾病释义”作为免责条款，相较于一般的免责条款，有其特殊性。对于投保人而言，其理解难点包括“疾病”和“保险”两方面内容，前者的专业性远强于后者。当前提示说明义务的客体仅考虑到“保险”的提示说明，忽略了“疾病”的提示说明。重疾险的“疾病释义”是关于保险责任的界定，对保险合同的订立至关重要，若投保人在不了解保险责任的情况下投保重疾险，其意思表示之真实性无从谈起。我国《保险法》及司法解释规定了保险人提示说明义务的适用范围为实质上免除或减轻责任的条款，不局限于形式上的免责条款。保险人应当主动就保险条款的内容对投保人进行说明，说明的范围不仅包括保险合同中作为“责任免除”的特定条款，还包括具有责任免除内容的其他条款。

本案中，二审法院认为，“虽然案涉保险条款对于腔静脉过滤器植入术的限定内容在疾病释义部分，但保险条款中的疾病释义不等同于医学上的疾病定义。由于上述疾病释义条款极大地限缩了腔静脉过滤器植入术的临床应用范围，背离了一般人的通常认知和通行的诊疗标准，实际免除或者减轻了保险人的保险责任，应视为免责条款。百年人寿保险广东分公司应就此向投保人履行提示说明义务”。上述判断较为合理中肯，法院的说理与分析反映出当前重大疾病保险的设计缺陷，偏离了重大疾病保险内涵，也成为群众对该险种广为诟病的一个重要原因，直接引发投保人对保险人诚信的质疑。通过明晰“疾病释义”条款作为免责条款范围的解释，既符合法律及相关司法解释设立免责条款及保险人提示说明义务制度的目的和初衷，又有利于杜绝保险人规避承担责任的违约行为，避免部分疾病保险条款成为“保死不保生”的“僵尸条款”。