温某诉保险广东分公司人身保险合同案
——“疾病释义”条款是否属于保险合同免责条款的司法认定
【案件基本信息】
1.裁判书字号
广东省广州市中级人民法院（2021）粤01民终12850号民事判决书
2.案由：人身保险合同纠纷
3.当事人
原告（上诉人）：温某
被告（被上诉人）：保险广东分公司
【基本案情】
温某与保险广东分公司签订《重大疾病保险合同》，合同生效日期为2019年10月18日，基本保额为200000元。其中第1.3.8条“轻症疾病保险金”中约定，被保险人在等待期以后经认可的医院确诊初次患上一种或多种本合同约定的轻症疾病，保险公司将按本合同基本保额的一定比例向受益人给付轻症疾病保险金；第10.1.26条“轻症疾病”中对“腔静脉过滤器植入术”的释义为“腔静脉过滤器植入术指经认可医院的专科医生证明有反复肺栓塞发作及抗凝治疗无效而必须接受手术植入腔静脉过滤器”，该释义内容无加黑、加粗等突出显示。
2020年2月5日，温某因“左下肢浮肿2天”住院治疗，经诊断为左下肢深静脉血栓形成、早期妊娠—孕8周。医院于当天发出《病危、病重通知》，其中记载“患者孕约8周，现发现左下肢深静脉血栓，需抗凝治疗，但考虑患者妊娠特殊情况，告知家属暂不宜溶栓及滤器植入，可能导致肺栓塞风险，进而危及生命”。2020年2月6日，温某转至另一家医院住院治疗。该院认为温某存在手术指征，可能出现急性肺栓塞等并发症，经过沟通解释后，温某表示放弃胎儿，积极进行手术治疗。该院遂于次日行“下腔静脉造影术+左髂静脉造影术+左下肢静脉造影术+下腔静脉滤器植入术+置管溶栓术”。
温某于2020年3月19日向保险广东分公司提出理赔申请，保险广东分公司以“本次申请不符合《重大疾病保险条款》约定的保险金给付条件”为由，拒绝赔付保险金，遂成讼。
【案件焦点】
1.“腔静脉过滤器植入术”的释义是否属于“免责条款”；2.如是，保险广东分公司是否应向温某支付保险金并豁免确诊之日后各期保险费。
【法院裁判要旨】
广东省广州市越秀区人民法院经审理认为：温某依据保险合同第10.1.26条“腔静脉过滤器植入术”向保险广东分公司提出理赔申请，但根据疾病释义，“腔静脉过滤器植入术指经认可医院的专科医生证明有反复肺栓塞发作及抗凝治疗无效而必须接受手术植入腔静脉过滤器”。温某于住院治疗期间接受的“下腔静脉滤器植入术”不符合合同约定的疾病释义，因此，其理赔申请不符合约定的保险金给付条件。
广东省广州市越秀区人民法院依照《中华人民共和国民法典》第五百零九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：
驳回温某的全部诉讼请求。
温某不服，提起上诉。广东省广州市中级人民法院经审理认为：根据重大疾病保险条款的约定，“腔静脉过滤器植入术”属于保险广东分公司承保的轻症疾病范围。该保险条款的疾病释义将“腔静脉过滤器植入术”限定为反复肺栓塞发作及抗凝治疗无效而实施该手术才可予以理赔，极大地限缩了该种疾病的理赔范围。
肺栓塞属于致死率很高的疾病，温某接受手术植入腔静脉过滤器具有必要性和正当性。案涉保险条款的疾病释义条款极大地限缩了腔静脉过滤器植入术的临床应用范围，背离了一般人的通常认知和通行的诊疗标准，实际免除或者减轻了保险人的保险责任，应视为免责条款。保险广东分公司应就此向投保人履行提示说明义务。然而，案涉保险合同仅将上述疾病释义条款作为普通保险条款订立于保险合同中，且未突出显示，不足以引起投保人注意，保险广东分公司也未就该定义的概念、内容和法律后果对投保人作出常人能够理解的解释和说明。故上述疾病释义条款不成为保险合同的内容，对温某不发生效力。
综上，温某接受的“腔静脉过滤器植入术”属于保险合同约定的轻症疾病，保险广东分公司应当给付保险金。同时，根据保险合同约定，温某要求豁免确诊日后余下各期保险费并退还确诊日后已交纳的第二期保险费具有合同依据，予以支持。
广东省广州市中级人民法院依照《中华人民共和国民法典》第四百九十六条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：
一、撤销一审判决；
二、在本判决发生法律效力之日起五日内，保险广东分公司向温某支付保险金70000元；
三、保险广东分公司豁免温某2020年2月7日后的各期保险费；
四、在本判决发生法律效力之日起五日内，保险广东分公司向温某退还保险费5350元。
编写人：广东省广州市中级人民法院 李杰
广东省广州市白云区人民法院 段静楠
注：该案例入选，中国消费者协会发布2021-2022年度全国消费维权十大典型司法案例之四：温某诉百年人寿保险股份有限公司广东分公司人身保险合同纠纷案——保险公司不得滥用“疾病释义”条款免除理赔责任
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