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践行责任与承诺,新华保险2023年度十大理赔案例发布!

发布时间:2024/2/28 点击次数:40 打印 字体大小: 返回

鲁网2024年2月22日讯  新华保险在对2023年度赔案整理的基础上,根据服务类型、理赔金额和赔付方式等筛选出年度十大典型赔案。包含医疗垫付类、特药直付类、应急响应类、心源性猝死等十种类型。一起来看2023年十大典型理赔案例,重温保险带来的温情关怀。


案例一


践行责任与承诺,新华保险2023年度十大理赔案例发布!


2020年4月,新华保险山东东营的客户F女士在亲戚的推荐下,投保了两份“人情单”,包括5万保额的《康爱无忧A款恶性肿瘤疾病保险》和最高保额可达400万的《康健华贵B款医疗保险》后转投为《康健华尊医疗保险(费率可调)》,两张保单年交保费不超2000元。


2022年10月,F女士无意中发现右乳肿块,辗转多家医院检查后,最终在复旦大学附属肿瘤医院确诊为右乳腺癌并行保乳治疗术。出院后,F女士向新华保险申请理赔,2.2万元的治疗费用经社保报销后,剩余需个人承担的1.6万元新华保险全额赔付,此外,还获赔《康爱无忧A款恶性肿瘤疾病保险》恶性肿瘤保险金5万元。


2022年11月起,按照主治医生的建议,F女士开始了为期两个多月的化疗,专家建议在经济条件允许的情况下,后续可根据病情需求进行质子辅助放疗。F女士也了解到质子治疗是国际公认治疗恶性肿瘤的尖端技术,然而1个疗程近30万元的高额治疗费用让F女士望而却步。但年仅44岁的她并不想放弃治疗,她多方筹借资金,但仍无法补足治疗费用缺口,于是向新华保险求助。了解到F女士的顾虑后,新华理赔人员向F女士表示,其所持有的《康健华尊医疗保险(费率可调)》配套有医疗垫付服务。对于确有治疗费用压力的客户,可在符合相关条件的情况下向公司申请医疗垫付服务。最终,新华保险委托第三方服务商在F女士入院次日一早,便一次性将20万垫付款转入医院,经过为期20天的质子放疗,F女士顺利出院。


由于质子重离子治疗费用尚未纳入医保报销范围,所以F女士近33万元的治疗费用需个人全额承担。幸运的是,F女士投保的《康健华尊医疗保险(费率可调)》对于在上海市质子重离子医院实施的质子治疗费用可以全额赔付。在F女士提交至理赔审核的当天,公司便做出全额给付33万元理赔金的决定。


F女士没想到当初一份“人情单”,竟然成为重大疾病治疗最有力的保障。年交保费几百元的百万医疗险,除了提供高保障、10年保证续保的医疗费用保障外,还额外配套医疗垫付服务。在癌症面前,不用四处借钱周转、不用卖房卖车,持有特定产品的有效保单即可向公司提出垫付申请,全程无利息、无手续费。同时,住院周期内还可以结合治疗需要多次申请垫付,急住院客户之所急,真正帮助客户解决就医资金缺口问题。


案例点评


客户住院时,医院一般会要求患者预先缴纳住院押金。如遇重大手术或治疗,预交费的金额会更高。为解决客户入院治疗时的就医资金筹措难题,为客户医疗费用负担提供最后“1公里”的解决方案,新华保险自2020年9月起,委托第三方服务商向持有《康健华尊医疗保险(费率可调)》或《康健长乐中老年癌症医疗保险》有效保单的客户(限被保险人)提供医疗垫付服务。垫付款项直接代缴至住院账户,待正式提交索赔申请并获得赔款后偿还所垫费用。打破传统“先自缴住院,后出院理赔”的模式,使客户不因医疗费用筹集困难耽误治疗。


践行责任与承诺,新华保险2023年度十大理赔案例发布!

践行责任与承诺,新华保险2023年度十大理赔案例发布!


2023年,医疗垫付服务惠及417位客户,垫付总金额达到1383.43万元,件均垫付3.32万元,单笔垫付最高金额24万元。


案例二


2023年2月,新疆巴州的Z先生出现胸闷、咳痰等症状,在当地一家二级医院被确诊为肺小细胞癌。完成第一期化疗后,主治医生建议其使用肿瘤靶向药物“英飞凡”(即度伐利尤单抗)提高治疗效果。


Z先生是新华保险《特药无忧药品费用医疗保险》的投保客户,该产品配套了特药购药及药品费用直付服务。新华保险受理报案后,快速反馈至专属特药服务团队。经初步审核,Z先生病情与“英飞凡”匹配度不高,新华保险建议客户与主治大夫进一步沟通治疗方案,必要时可由公司安排免费多学科会诊服务,联系国内肺癌治疗领域权威专家提供用药咨询。Z先生就上述情况与主治医生沟通,在详细分析病情后,主治医生建议改用专门针对小细胞肺癌的靶向药物“泰圣奇”(即阿替利珠单抗)并开具处方。该药物未纳入医院药房,需要院外购买。


3月9日,Z先生前往“新华保险”官方微信公众号正式提交特药服务申请材料,公司立即实施审核。通过后联系客户预约用药时间、地址等相关事项,全程耗时仅21小时。由于当地药房均无“泰圣奇”储备,特药服务团队紧急联络乌鲁木齐特药资源调配,确保药品按期按需到达。预约用药当天,Z先生及时完成药品注射,药品费用3.28万元全部由公司直付,未承担任何费用。


根据疗程方案,新华保险将持续为Z先生提供特种药品购药直付服务,让Z先生少奔波、安心用、零付费。此外,Z先生在其他院内的医疗费用也可以通过医保和新华百万医疗险产品进行补偿。截至目前,Z先生已享受特药购药直付服务9次,累计直付赔付29.52万元。


案例点评


肿瘤特药瞄准致癌位点释放有效成分,提高药效的同时减少对正常组织、细胞的伤害,可有效延长“带瘤生存期”。特药虽好,但患者时常会面对吃不起、吃不上、吃不久的窘境。而相当一部分特药由于购药渠道限制,往往只能在特定院外药店购买,而这部分院外购药费用有时并不在商业医疗保险报销范畴内。


《特药无忧药品费用医疗保险》是新华保险重磅推出的重度恶性肿瘤特药费用保障产品,提供院外购药保障,目前涵盖175种境内外特药(计划二),最高300万元用药保障(计划二),用药期长达3年。该产品采取“保险+服务”模式,配套提供药品费用直付服务、药品配送服务、特定医疗机构购药协助、MDT多学科会诊服务、专家门诊绿色通道服务和慈善赠药申请指导等服务。客户可线上申请,全程省事、高效、便捷。支持境内所有地区药品配送,符合保险责任范围的费用均可由公司直付,真正助力客户“特药无忧”。


案例详情


2023年7月下旬以来,受台风“杜苏芮”影响,京津冀地区持续出现极端降雨天气,洪涝地质灾害严重。尤其位于河北辖内的涿州地区,受洪涝灾害影响,道路断交,通信断连,牵动人心。


2023年8月4日上午7时,新华保险接到投保人L女士的报案电话,了解到其女儿正在当地某医院紧急就诊。接到报案后,当地支公司立即启动应急响应,理赔服务人员迅速开车赶往医院慰问,了解是否有治疗费用预付需求并提供相关服务支持。由于洪涝灾害严重,车辆行至一桥梁时,积水较深无法前行,理赔服务人员随即下车蹚水前往医院,行进过程中,手机也进水损坏。到达医院后,L女士的女儿仍在ICU接受医护人员的竭力抢救,但由于心肺功能严重受损,最终她的生命定格在了那一刻。


经初步核实,被保险人在夜间救援过程中,因船体侧翻落水,溺水导致心肺功能严重受损,最终抢救无效身故。由于事发突然,家属尚无心理准备,新华保险随即联动保单服务人员,为客户简化理赔手续,开通绿色服务通道,第一时间提交理赔申请。案件流转至理赔审核后一个小时内,公司便做出了给付身故保险金8万余元的理赔结论并当天支付到账。理赔金无法弥补家属失去至亲的创伤,但新华保险及时悉心的慰问关怀,快优的理赔服务也为家属内心带来一丝宽慰。


案例三


汛情即是命令,为最大限度减少洪涝灾害对经济社会发展和人民生活的影响,新华保险第一时间发布《新华保险防汛救灾理赔服务工作指导意见》,该意见特别指出:迅速开展理赔绿色通道,按照“应赔尽赔、能赔快赔”的原则,简化理赔手续,优化理赔流程;全面提供理赔服务咨询;主动寻访因灾出险客户等多项服务举措。


灾害面前,新华保险积极践行“金融为民”的使命责任,深入重大事故一线,主动提供理赔服务。2023年累计响应86次,主动识别客户52人,赔付25人,赔付金额422.8万元。


案例详情


长沙的客户Z女士,是一名保险行业从业人员,有着极强的保险保障意识。自儿子小C五岁起,就先后为其在新华保险投保了《多倍保障青少年重大疾病保险》《健康无忧青少年重大疾病保险(C款)》《福享一生终身年金保险(分红型)》等多份保险。小C平常身体一直很好,从未患病住院。2022年,小C考上了当地一所重点高校,一家人其乐融融。然而,在2023年4月的一个早晨,小C在睡梦中大叫,继而神志不清,家属第一时间联系120救护车送往医院抢救。经心脏胸外按压、面罩球囊服助通气、反复肾上腺素强心等抢救处置,年仅19岁的年轻生命因“心源性猝死”永远定格在了这一天。


事情发生后,家属极度悲痛,其朋友协助拨打了95567报案。接到报案后,新华保险理赔人员联动保单服务人员积极协助客户收集理赔资料,办理理赔手续并安抚家属情绪。同时,同步开通理赔绿色通道,一路绿灯优先办理,第一时间将保险合同约定的114万余元身故保险金打入家属账户。


案例四


目前,我国心源性猝死的发生率仍有上升趋势,猝死正在“年轻化”。巨大的工作、学习压力,心理情绪处于高度应激状态,饮食作息习惯不规律等都在蚕食着心血管健康。为进一步用实际行动服务民生大局,践行国企使命担当,新华保险制订了《新华保险2023年民生保障工作实施方案》。针对心源性猝死客户开通理赔绿色通道,柜面优先受理理赔申请、审核及调查,优先安排人员处理,一路绿灯优先办理,以确保第一时间将理赔款送达客户家属手中。


案例五


2015年7月,浙江金华C女士在W经理的推荐下,为其丈夫H先生购买了一份新华保险的《康健吉顺定期防癌疾病保险》,保额7万。当时的H先生并不认同保险的功用,但为了让妻子安心,也就同意购买了这份保单。


2022年3月,H先生出现持续咳嗽、咳痰、乏力等症状,并且持续了一周,遂前往当地医院就诊。然而检查结果显示白细胞数值远超正常值,医生随即以“白细胞增多症”收治入院,经影像学及实验室检查,医院传来噩耗,年仅38岁的H先生不幸确诊为“急性髓系细胞白血病M5”。


大多数人都谈癌色变,更何况是影响全身的血癌。患病的消息犹如一块巨石,击中了这个普通的家庭。C女士突然想到多年前为丈夫购买的防癌险,于是立即联系了保单服务人员了解是否有对应的保险责任。听闻消息后,新华保险保单服务人员当即查阅保单、前往医院慰问H先生,并协助办理理赔申请。案件流转到审核阶段的当天,新华保险便做出给付35万癌症确诊保险金的结论。这笔“救命钱”让H先生有了对抗疾病的勇气和底气。


漫长的化疗治疗阶段,新华保险始终不离不弃,又先后为H先生给付了28万的癌症放、化疗保险金和15.26万的癌症住院津贴。2022年7月,主治专家团队称针对这种高危类型的白血病,化疗成功治愈的几率很低且容易复发,为了延长生存时间和生活质量,建议尽早实施造血干细胞移植治疗。然而合适的造血干细胞一髓难求,中华骨髓库、脐带血库中没有筛选到完全吻合的“全相合”干细胞,因此在直系亲属中寻找“半相合”的干细胞也能符合移植的条件。


H先生女儿刚满14岁,“只要能救爸爸,我不害怕!”女儿坚定地做出了选择。经过详细的体检、配型和身体状况评估,女儿符合捐赠造血干细胞的条件。7月末,来自女儿270毫升的亲缘半相合造血干细胞分两次缓缓输入H先生的体内,期待它在体内植活、茁壮成长,重建免疫和造血功能。H先生手术出院后,保单服务人员积极配合提交资料,第二天便将70万的造血干细胞移植术保险金便顺利到账。


然而,经过为期半年的恢复,H先生的病情每况愈下,2023年1月,H先生还是没能继续陪伴最爱他的妻子、女儿,离开了这个世界。新华保险将最后一笔身故保险金5万余元打入了H先生家人账户中。


案例点评


《康健吉顺定期防癌疾病保险》专注恶性肿瘤保障,七项保险责任贯穿生命全周期,确诊即豁免后续保险费。从确诊到住院、手术、放化疗全程跟踪给付,住院津贴实力加持,肝脏移植术或造血干细胞移植术保险金按照基本保险金额的十倍给付,更有身故保险金为家人留下最后一份关爱。配置全方位的保险保障,虽不能抵御疾病的发生,却能让任何一场危重病都有被医治的可能。H先生5万余元的保费,带来了150余万元的保障回馈,支撑了H先生在世时的全程治疗花费,也在离世后为家庭留下了最后一份关爱。让爱,不曾缺席!


案例六


辽宁沈阳客户J女士自2003年便在新华保险为自己、丈夫和孩子投保了多份保险,20年来如一日,J女士全家幸福安康,也见证着新华保险一路成长。


2023年8月,J女士因“急性阑尾炎”在当地医院就诊,经过为期一周的治疗后顺利出院,2.3万余元的住院费用,经社保报销1.25万元后,J女士仍需自费1万余元。J女士出院后随即拨打95567报案,但因工作较忙,她无法抽身前往柜面提交理赔申请。于是新华保险理赔服务人员第一时间跟进回访,并建议J女士通过个人微信自助理赔提交申请。J女士无需准备保单、填写索赔申请书,仅需关注“新华保险”微信公众号,通过“我的服务-服务中心-理赔服务-个险理赔”便可轻松按照指引提交理赔申请。


随后J女士利用下班时间提交了相关资料,新华保险次日早上第一时间进行了签收。J女士就医事实清楚、责任明确,11:02立案后,11:20理赔智能审核系统审核便做出了给付1万元的理赔结论,结案后J女士的手机上随即收到了理赔款到账短信。而且理赔进度、理赔流程J女士可通过平台实时查询,她也对公司的理赔服务和效率表示极大的满意。


案例点评


新华保险积极打造覆盖“出险—支付”全流程的智能理赔服务体系,有效解决了传统理赔流程的诸多痛点。让理赔“看得见”、保障“摸得到”,实现透明理赔、信守服务承诺。


出险-报案阶段:95567+官微+柜面等多种受理方式,为广大客户和业务员提供7*24小时、线上线下互融共通的专业理赔服务。


申请阶段:客户可通过“个人客户微信自助理赔”随时随地提交理赔申请,不限账单金额,符合特定条件的案件还可免提交纸质单证,保单服务人员同步支持上门签收,客户足不出户即可先人一步提交理赔申请。


审核阶段:新华保险积极打造理赔智能审核系统,不断提升赔案审核效率。


支付阶段:保险金实时支付范围扩展至个险金额1万元(含)以下的所有案件,近80%的案件当日结案即可到账,显著缩短了转账支付周期,增强了客户的获得感。


案例七


家住北京的W女士今年46岁,是一名普通的餐饮业工作者,平素身体健康。2022年11月,她自感双侧乳腺有肿物,但是没有疼痛不适,便未予检查治疗。6个月后,不适感增强,便随即前往当地医院就诊,谁料想到病理学报告明确诊断为乳腺恶性肿瘤。由于病情严重且后续需要持续的治疗费用支出,她便想到了从2002开始,她陆续为自己投保的多份重疾险,于是立即拨打95567报案。


接到报案后,新华保险理赔服务人员检视发现,W女士的保单承保超过两年,本次是初次确诊罹患恶性肿瘤,住院三日内即报案且组织病理学报告已明确诊断,符合公司“重疾慰问先赔”的条件。便立即触发“三个一”的品质服务。公司安排保单服务人员“一对一慰问协办”,协助收集W女士的身份证、银行卡和病理报告,“一路绿灯优先办理”,案件流转到审核阶段后,“一日便出具了理赔结论”。公司为W女士给付重大疾病保险金75.32万元,同时豁免《多倍保障重大疾病保险(A1款)》《康健吉顺定期防癌疾病保险》后续保费共计近9万元,次日W女士便收到了理赔款。


W女士病情趋于稳定后,全国劳动模范,新华保险首席功勋总监金爱丽带领保单服务人员一同前往医院慰问,鼓励W女士积极接受治疗。目前,W女士病情向好,她又拿出了理赔金为丈夫和女儿配置了足额的重疾和意外保障,让全家人生活更安心。


案例点评


客户罹患恶性肿瘤往往需要第一时间筹措资金,争取最好的治疗时机和治疗方案。但传统的理赔模式需要客户获得确诊病理诊断后,经过审核后方可出具理赔结论。且疾病复杂,普通客户并不具备专业能力,往往在索赔材料准备阶段显得手足无措。为使不幸罹患恶性肿瘤的客户能够在患病初期第一时间得到专业理赔指导,缓解就医资金压力,新华保险推出了“重疾慰问先赔服务”,并配套提供“三个一”品质服务:一对一慰问协办、一路绿灯优先办理、一日出具理赔结论。


2023年,新华保险在全国范围内累计完成5878例赔付,赔付总金额5.08亿元,让重疾客户在理赔过程中切实感受到新华保险的速度与温度。


案例八


罕见病又称“孤儿病”,是指发病率极低,患病人口数量极少的一组临床异质性疾病。目前国际确认的罕见病约有7000种,我国有2000多万罕见病患者,每年新增患者超20万。相对普通疾病而言,多数罕见病病因不明,缺乏有效诊疗手段,治疗费用高昂,引起社会的广泛关注。


陕西汉中9岁的小D,在学校统一体检时发现血项异常,后到医院复查发现血清铜蓝蛋白89mg/L(正常为200-500mg/L),24小时尿酮326.01ug且持续性血清转氨酶增高,最终诊断为肝豆状核变性。这是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍疾病,也是2018年发布的《第一批罕见病目录》中的一种疾病。然而,按照保险合同条款的约定,小D的病历材料中未见角膜色素环(K-F环),但新华保险并未直接做出拒付的结论。经多方参阅《肝豆状核变性诊疗指南(2022年版)》《肝豆状核变性诊断与治疗指南》”等权威资料,将客户检查结果代入莱比锡(Leipzig评分系统)诊断标准实施评估,认定客户目前病情已符合确诊条件。新华保险第一时间做出了给付重度疾病保险金100万、少儿前10年关爱保险金100万的理赔结论,同时豁免后续17期保费共计33.66万元,保单将继续有效,护航小D健康成长。


无独有偶,浙江台州的小W于2020年11月诊断为肝豆状核变性,然而其父亲以为这种遗传性疾病肯定不能得到赔付,便未报案,也未提交理赔申请。2023年3月,在新华保险保单服务人员做保单回访和检视过程中,才得知小W的病情。提交申请后,新华保险第一时间给付重大疾病保险金30万元并退还出险后保费。W先生对新华保险积极主动服务、产品保障全面表示由衷的感谢。


案例点评


2023年9月20日,国家卫健委正式印发《关于公布第二批罕见病目录的通知》,新纳入罕见病86种,加上2018年第一批的121种罕见病,两份名单共计收录了207种罕见病。然而全球已知罕见病超过7000种,尽管近年来罕见病诊疗技术有了长足发展,全社会对罕见病的关注度不断提高,但由于基本医疗保障的筹资水平及支付能力相对有限,高值罕见病的支付保障仍存在诸多困难。众多罕见病患者依然面临着诊断难、治疗难的困境。


2023年12月13日,新版国家医保药品目录发布,126种新药进入医保,其中包括15个罕见病用药,覆盖了16个罕见病病种,填补了10个病种的用药保障空白,让更多的罕见病患者有了用药希望。作为商业保险公司,新华保险积极衔接基本医疗保险,参与构建罕见病多层次的医疗保障体系。公司的健康险产品中囊括了部分罕见病重疾、医疗保障责任,让罕见病患者和家属能够重新燃起生活的希望和信心。

践行责任与承诺,新华保险2023年度十大理赔案例发布!


案例九


甘肃酒泉的客户Z女士于2014年起先后为自己投保了《健康无忧C款重大疾病保险》《健康无忧重大疾病保险(C1款)》《多倍保障重大疾病保险》等多款产品。


2023年1月,Z女士不幸确诊子宫颈上皮内瘤变Ⅲ级,新华保险第一时间向Z女士给付轻症疾病保险金68万,同时豁免《健康无忧重大疾病保险(C1款)》26期保费共计130万元;


祸不单行,2023年6月,Z女士又不幸确诊为急性心肌梗塞,新华保险再次赔付重大疾病保险金、前十年重大疾病关爱金合计455万元,豁免《多倍保障重大疾病保险》15期保费52.95万元。同时豁免了其为孩子投保的《多倍保障青少年重大疾病保险(A1款)》16期保费13.36万元,且《多倍保障重大疾病保险》产品在两次赔付后保障仍然有效,持续为客户保驾护航。


然而,这样的出险案例并不在少数,河南G女士先后不幸罹患严重冠心病、乳腺原位癌、甲状腺恶性肿瘤三次重大疾病,新华保险先赔后赔付54万元并豁免保费15.89万元。广东C先生2020年不幸确诊肾细胞癌,2023年又不确诊良性脑肿瘤,新华保险先后赔付50万元并豁免保费34.06万元。


案例点评


人一生中罹患两次以上重大疾病的风险有多高?随着医疗技术的进步,癌症、急性心梗等传统意义上的重大疾病,已经被证实存在治愈的可能。这也意味着罹患两次以上重大疾病的风险较以往大大增加。例如87岁去世的美国联邦最高法院大法官露丝·巴德·金斯伯格,她生前曾5次确诊癌症,涉及到结肠、肝脏、肺和胰腺等多个器官。


新华保险“多倍保障”系列产品,按照疾病类别科学分组,支持多次赔付,为广大客户提供覆盖全生命周期、多层次的健康保障方案,真正帮助客户规划了全生命周期的疾病保障方案。


案例十


黑龙江齐齐哈尔市的G先生于2018年在新华保险投保重疾险及医疗险。2020年10月,G先生不幸被诊断为慢性肾病,后因双肾功能慢性不可逆性衰竭,达到了尿毒症期。由于G先生投保的重疾险保额较低,因终末期肾病出险仅赔付重大疾病保险金1万余元。好在他同时购买了《康健华贵B款医疗保险》(后转投为《康健华尊医疗保险(费率可调)》),对于后续持续性规律透析治疗均支持赔付。截至2023年12月,新华保险先后为G先生赔付医疗费用保险金218次,经社保报销后,剩余医疗费用全部由新华保险承担。


另外一位来自海南海口市的X先生也是新华保险的老客户,自2012年起其妻子便先后为X先生投保了《附加08定期重大疾病保险》《健康无忧重大疾病保险(C1款)》和《康健华贵B款医疗保险》(后转投为《康健华尊医疗保险(费率可调)》)。2021年6月,X先生诊断为慢性肾功能衰竭尿毒症期,经90余天的规律性透析治疗后,向新华保险提交了理赔申请。新华保险为X先生给付重大疾病保险金、前十年重大疾病关爱金11万元。2023年X先生继续进行规律性透析治疗,新华保险累计赔付140次,透析治疗费用经社保报销后全部由公司承担。


案例点评


两位客户的遭遇是不幸的,然而令人安慰的是,他们在患病前都配置了保险保障。血液透析作为一种针对慢性肾衰的肾脏替代疗法,可有效清除体内代谢物和有毒物质,维持水电解质和酸碱平衡,有效改善症状。然而作为一种不可逆性衰竭,长期血液透析不仅会导致身体不适,产生焦虑情绪,而且在正规医院接受持续性的治疗费用输出对于绝大多数家庭而言,都是一笔不小的开支。此前,有部分患者因为费用过高,在家中自制简易透析机的新闻也见诸报端。新华保险百万医疗险产品,坚守为民初心,连同基本医疗保险为客户构筑起多层次的医疗保障体系,让类似肾透析的慢性持续性治疗获得稳定、可靠的保险保障。(通讯员邹娜)













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