内容摘要

对于健康保险合同中等待期条款的效力，在司法实践中存在较大分歧，主要集中于对等待期条款的性质认定的不一致。合同生效时的等待期条款属《保险法》第17条第2款的免除保险人责任的条款，保险人尽到提示和明确说明义务，该条款则发生效力；复效等待期应属于《保险法》第19条的免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的无效条款。即便对认定为免责条款存在争议，基于第17条的规范目的以及保险监管机关的相关规范，保险人就等待期条款亦应尽到相当于免责条款的明确说明义务。

关键词

等待期条款  免责条款

明确说明义务

基本案情

2019年3月，刘某在A保险公司投保重大疾病保险，保险金额为30万元，保险期间终身，缴费期间30年，每年保费3726元。该保险合同“保险责任”章节第5.2.3条载明：被保险人于本合同生效或复效90天内发生以下情形之一时，我们不承担保险责任，但无息退还已交的保险费，本合同效力终止：（1）因疾病导致身故或全残；（2）患上一种或多种本合同约定的重大疾病、中症疾病、轻症疾病或达到疾病终末期阶段……,2019年7月，被保险人至当地医院治疗，入院记录中记载：“主诉，发现脊柱侧弯3月。现病史，患者于3个月前，体检时发现双侧肩胛骨不对称，不等高，并发现脊柱侧弯……”。此后被保险人申请理赔，保险人认为按照前述条款被保险人属于在等待期内出险，遂作出拒绝理赔、解除保险合同并退还保费3726元的决定，而被保险人一方认为该等待期条款实质性缩短保险期间，对被保险人利益具有重大影响，应当属于免责条款，但同时又被设置于保险责任章节之中，隐蔽性强，识别难度大，故保险公司无权以此拒绝赔偿。

争议焦点

1.  本案中，等待期条款的性质是什么？

2.  等待期条款的效力应该如何认定？

案情处理依据及结论

一、等待期条款的性质认定

等待期条款，在《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）以及相关司法解释中并没有关于等待期条款的定义以及相关规范，但是在2015年银保监会发布的《保险术语》中，对等待期下了一个定义：“等待期又被称免责期、观察期(waiting period)，指从保险合同生效日或最后一次复效日开始，至保险人具有保险金赔偿或给付责任之日的一段时间。”对此可理解为保险合同生效以后，保险人并不必然开始承担保险责任，需要等到等待期经过以后保险人才开始承担保险责任。上述案例中的当事人正是因为等待期条款而引发的争议，由此可见，等待期条款与保险人责任是密切关联的，也涉及到了投保人的利益，故等待期条款的性质认定具有重要意义。学术上有关等待期的性质认定主要存在以下三种观点：

（一）等待期条款为免责条款

在《保险法司法解释（二）》中第9条[1]中，对免责条款的范围作出了列举式的规定，例如像免赔额、免赔率等这样的条款都属于免责条款，但是并没有明确说明等待期条款是否属于免责条款。所以笔者认为，还是要从等待期本身的属性来看其与免责条款是否具有一致性。首先，基于对保险法的对价平衡原则的考虑，任何类型的保险合同都要注重平衡保险人和投保人两方主体之间的利益，在合同签订之后，保险人收取了在等待期的保费，但是依据该保险条款，保险人却不承担保险责任，很难说符合这一原则，可以视为是一种责任的不对等。其二，从合理期待的角度来看，等待期条款也应当被认定为免责条款。合理期待原则，最早源于英国[2]，后人对此也下了个定义：“当保险合同当事人就合同内容的解释发生争议之时，应以投保人对于合同缔约目的的合理的期待为出发点对保险合同进行解释。”通俗来说，就是当保险公司对合同条款的解释于投保人的理解出现分歧时，法院的判决应当偏向投保人，以投保人或者被保险人的合理期待为导向。所以基于合理期待原则的考虑，投保人买保险并缴纳保费就意味着保险责任的产生，但是依照等待期条款，出险时保险人并无保险责任。最后，从其他保险业发达的国家或者地区的制度经验借鉴，等待期条款认定为免责条款更为合适。美国保险学界认为，等待期条款与免赔额条款都是免责条款的具体表现形式之一，只不过免赔额条款是从金钱数额上对保险责任进行分摊，等待期条款是从保险期间角度减轻或者免除保险人的责任。美国保险学家曾经说过：“免责条款也可以用等待期的形式表现。等待期是指从损失开始算起的一段规定时间，此期间内不进行保险给付。”在我国台湾地区“人身保险商品审查应注意事项”第59点规定，“医疗险契约生效保险责任应即开始，如因险种特性须另订等待期间者，宜于‘疾病’或‘重大疾病’之定义订定，惟其费率应再配合该等待期间确实反映”。由此可见，在我国台湾地区，等待期条款具有限缩承保的内涵。

（二）等待期条款为保险责任条款

此种观点是将等待期条款定性为保险责任条款，即对于保险责任开始时间的特殊约定。主要是出于以下两个方面的考量。第一个方面，从等待期条款的功能角度来看，将等待期条款定性为保险责任开始时间的约定，此约定有助于防范保险事故发生后才投保以骗取保险金的情况，对于控制道德风险具有重要意义，也就是说等待期并非是以保险人承担责任为前提，而是为了避免上述情况的发生而约定的开始承担保险责任的时间。第二个方面，从法条本身来看，首先是根据《保险法》第14条[3]的规定，此观点认为该规定实际上是保险合同双方通过特别约定的方式来确定保险人开始承担保险责任的时间。等待期条款就是这样的一种约定，当事人约定的保险期间和保险责任开始时间是可以不一致的。其次，《保险法》第18条第一款将保险合同中应包含的事项作出了列举，其中第四项为保险责任和责任免除，第五项为保险期间和保险责任开始时间。《健康保险管理办法》第39条第（一）项的规定也将保险责任、责任免除、保险责任等待期三个不同的项目加以区分。该观点认为如果等待期条款为免责条款，那其就是属于责任免除部分，就不必要再单列出来。所以此种看法是通过分析法条对于保险合同立法规定应当包含的项目来认定等待期条款不属于免责条款，而是属于对保险期间和保险责任开始时间的规定。

（三）合同生效时的等待期有效，复效时的等待期无效

所谓复效，是指保险合同已经成立并且生效，因某种法定原因中止以后，在双方协商一致，投保人补交保费之后，合同又重新发生效力。该种观点认为合同初次生效时的等待期条款为免责条款，只要保险人履行了法律所规定的明确说明义务，该条款就是有效的；而合同复效时的免责条款直接认定为《保险法》第19条[4]规定的无效条款。《保险法》第十九条规定的无效条款不同于《保险法》第17条[5]所规定的免责条款， 原因在于保险行业属于一种分散风险的特殊经营行业，保险人经营的动力和利润不是对所有风险承担，也不可能对所有风险都予以承担，主要是对特定风险的承担，所以对售卖的保险商品的承保范围通过责任范围的约定进行限制是保险经营的常态。该种限制也就是《保险法》第17条所规制的免责条款，是从外延上对承保风险范围的具体界定，是保险产品的具体表述方式，不属于《保险法》第19条规定的加重对方责任、减免自己责任的不公平条款。为何要将复效时的等待期条款定性为无效条款，主要是出于以下几方面的原因：

首先，复效等待期与法律、司法解释相违背。从《保险法》第37条、《保险法司法解释（三）》第8条的文意来看，其均表述为“合同恢复效力、保险合同……恢复效力。”司法解释起草者在《关于适用保险法若干问题的解释（三）》的理解与适用中也指出“投保人补交保险费后保险合同应即时生效，而不是次日生效。这也就意味着，保险人同意投保人的复效申请且投保人已经补交了保险费后，合同随即生已经不存在空档期，发生保险事故的，保险人应承担保险责任。”如果复效等待期存在，则在保险合同复效后，尚需经过一段等待期，而非保险合同立即复效，该结论与司法解释的规定相违的，这也将使复效时点的规范目的落空。

其次，认为复效等待期会造成双方权利义务的失衡。现在健康保险合同中均存在着等待期条款。有的健康保险整体期间并不长的情况下，合同生效时的等待期与复效时的等待期就占去了保险期间的很大部分，造成权利义务的失衡。如在司法实践中，保险合同的保险期间为五年，如在复效之后再加入为期一年的观察期，则在该五年保险期间内存在两年的观察期，上诉人免责期间所占保险期间比例过大，双方权利义务失衡。符合《保险法》第十九条的规定，应该认定为无效。

再者，按照《保险法司法解释（三）》 第8条第1款的规定，只有被保险人的危险程度在中止期间显著增加，保险人才可以拒绝恢复效力。司法解释用语为“显著增加”，而就健康保险而言，人体健康状况随年龄增加而老化、衰退为自然规律和必然过程，因此“在保险合同暂时停止效力期间，即使被保险人身体状况发生变化，该种变化亦属于保险人在最初订立合同时便已经预测到的，已经在缔约当时，已经在危险评估的范围之内。若复效时设立等待期，则相当于将健康保险合同中保险人本应承担的风险通过等待期转嫁到投保人身上，加重了投保人的责任。

最后，从复效合同性质来看，他到底是订立新的合同还是原合同的继续。保险法理论界和实务界素有争议，若认为保险合同是原合同的继续，则在合同订立时存在等待期条款，复效时便不应再存在等待期当无异议。司法解释对此并未明确规定，依司法解释起草者的观点，复效合同的性质是一种特殊的合同体，即原合同内容与新告知内容的组合，复效合同中的旧内容按照原合同规则处理，新合同按照新合同规则处理。也就是说，复效合同至少不是订立新的合同，只有新告知的内容可以依照新合同的规则处理。而复效时的等待期条款，是比照新合同的订立标准和要求，在旧合同中加入新内容，对投保人苛加了在新合同订立时才有的义务，与复效合同的性质是相违背的。在我国台湾地区亦有关于复效等待期性质认定的条款，金融监督管理委员会在“人身保险商品审查应注意事项”第78点规定，“除癌症保险及重大疾病保险之外健康保险，其等待期最长以三十日为限，且复效时不得再约定有等待期间。”

 

二、等待期条款的效力认定

等待期条款的效力认定取决于其归属于何种性质。故根据其性质界定的不同观点，等待期条款的效力也体现出了以下几种情况。第一，若将等待期条款认定为免责条款，是否发生效力按照《保险法》第17条的规定，需要根据保险人是否履行提示或者明确说明义务加以判断。第二，若等待期条款被认定为对保险责任开始时间的特殊约定，也就不要求保险人履行明确说明义务才可发生效力。在合同双方同意并且不违反效力强制性规定的情况下，即可发生效力。第三，若等待期条款的性质区分初次生效和复效两种情况。初次生效的等待期条款为《保险法》第17条的免责条款，故其是否发生效力还需要根据保险人明确说明义务的履行来判定，而复效时的等待期条款直接认定为《保险法》第19条的免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的无效条款。

 

三、案件处理结果

一审法院对于上述案例作出了以下结论：“等待期条款不属于保险合同约定的免责条款。不属于应负明确说明义务的免责条款，该条款合法有效。根据等待期条款的约定，被保险人刘某确诊患有特发性脊柱侧弯的时间为保险合同生效后之日起的90天内，涉案保险合同尚处于等待期，被告的保险责任尚未开始，被告关于保险合同尚处于等待期不应承担保险责任的抗辩理由，符合双方的合同约定，本院予以支持。原告以被告未履行提示及明确说明义务为由主张等待期条款不生效，本院不予采纳。对于原告要求被告承担保险责任的主张，本院不予支持。”

二审法院纠正了一审法院的部分观点，作出以下结论：“患者“主诉”的内容记载并非是医院关于患者病情的初次确诊，被保险人初次患病时间的界定应以合同约定的医院确诊为准。被上诉人单方作出的解除保险合同，退回保费的决定无相应依据，双方合同应继续履行。另，在保险合同条款其他免责条款中双方约定“等待期”条款为保险人免责条款，而被上诉人所提供证据亦不足以证明其就该免责条款已尽到明确说明义务，故上诉人主张上诉人在保险期内患病，被上诉人对“等待期”条款未尽到提示义务，应依据合同支付保险费理由成立，本院予以支持。”

相关问题延伸

由于司法实践中大部分情况都是将等待期条款认定为免责条款，保险公司是否应当支付保险金，主要在于该等待期条款是否发生效力，而在立法上免责条款的生效对应着保险人明确说明义务额的履行，故明晰保险人明确说明义务的履行标准对司法实践的指导具有重要价值。

关于明确说明义务的履行标准，从立法上的规定[6]来看，存在“常人能够理解、投保人签字确认”等这些字眼，能够看出是否履行了明确说明义务的关键在于让投保人实质性、清楚无误地知悉免除保险人责任的条款的存在及其法律后果。在实践中，保险人一般是采取在保单中附加说明的方法，比如在上面印着“保险人已将保险条款的内容向我作了明确说明，我已对该保险条款的内容充分了解。同意按该保险条款与保险人订立保险合同。”下面会有投保人签字一栏，投保人签字即视为确认。法院对这种做法的法律后果意见不一，有认为保险公司既然已经在保险合同中印制了以上内容，投保人又亲笔签名，就应该认定保险公司已经履行了明确说明义务。但是笔者更倾向于另外一种意见，即以上做法并不能起到证明保险人已经履行了明确说明义务的作用，上述说明仍然属于格式条款，是保险人事先印制于保单之上的。投保人订立保险合同的时候通常在保险代理人或者保险公司业务员的引导下进行，投保人的签字行为并非必然体现其真实意思表示。除了这种印几行字让投保人阅读签字确认的，实务中还有保险公司要求投保人手抄上达内容并签名的做法，其证明效力较之印制签名的做法要强。依据常识，经过手抄的程序，投保人应该意识到保险人具有对免责条款进行明确说明的义务，这种做法可以督促投保人对未明确的条款内容进行询问，我认为这种做法才是符合立法所要求的明确说明义务的程度。具体来看，明确说明义务的履行主要从以下几个方面加以判断：

一是关于认定“明确”的标准。学说理论上持有主观说和客观说两种观点。主观说，是将保险人的理解和判断作为是否“明确”的标准。客观说，是指将投保人个体或者一般投保大众的认知作为是否“明确”的标准。保险人明确说明义务的设置目的之一是解决信息偏在问题，不仅是保险合同，不论是什么合同，当事人达成合意的表现，都是建立在双方在充分理解合同条款内容的前提下，做出愿受其约束的意思表示。它包含对合同条款的“理解”和“接受”两个前提。如果投保人没有理解而接受，也不构成真正的合意。依照上述解释，判断保险人的说明是否“明确”的标准应当以投保人的认知程度为准。但是有学者主张效率的追求，符合广大投保大众以及保险人的共同利益，单纯采取投保人个别标准也是不够的，应选择“比较中立的理性外行人理解标准。”当然，这是针对一般情况而言，如果投保人为盲人或者其他具有认知障碍的人士，应当适当照顾到该少数群体的利益，认定的标准应该更加偏向于客观说，即更偏向于以投保人的认知程度为准。

二是说明的程度。学界存在两种主张，一种为形式标准，一种为实质标准。前者认定保险人履行免责条款明确说明义务的标准仰赖于特定形式的完成，诸如区别于其他合同条款并足以引起投保人注意的条款表现方式。后者认定保险人履行此义务的标准仰赖于投保人是否对免责条款真正明确。在司法实践中，运用不同标准，对相同案件作出的结论并不相同。实质标准对投保人保护力度更大，但对证据材料的要求更高，除非保险人能够以一系列证据重现订约的全貌，否则很难满足该标准的要求。形式标准虽然较易举证和判断，但很难保证投保人的充分知情权。故此，学者们主张应当采取折中的标准，在采集形式证据的基础上，对双方订约的特定情况加以综合分析，进而得出保险人是否适当履行该义务的结论。

三是说明的时间。基于该义务的设定目的是为了确保投保人在订立保险合同前对所购买的保险产品有全面、清楚的了解，保险人应当在与投保人磋商期间、保险合同正式订立之前或订立之时履行明确说明义务。保险合同成立以后，保险人的说明行为不能被认定为履行了该义务。

最后是说明的举证责任。之前一直并未规定保险人明确说明义务的举证责任，直到《保险法司法解释（二）》中明确规定了由保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。如果保险人不能提供确实充分的证据，应当认定其没有履行免责条款明说明义务，如果投保人对保险人的说明提出疑问，保险人有义务进行解答，但是投保人对自己提出疑问的事实应当承担举证责任，保险人则应当对已经进行了解答的事实负责举证。

拓展思考

如果等待期条款没有被认定为免责条款，那保险人还需要履行明确说明义务吗？笔者认为，等待期条款对应着明确说明义务，即便对于等待期条款是否属于免责条款存有争议，保险人就等待期条款也应当尽到相当于免责条款的明确说明义务。原因如下：

第一，基于对《保险法》第17条预实现的目的。《保险法》第17条在规定保险人的说明义务采用的是“二分法”的结构，旨在将‘免除保险人责任的条款’从所有保险格式合同中区分出来，对其设定更严格的说明义务。但是诸如保险合同生效、保险责任开始、保险给付办法与争议处理等准权利义务条款，以及保费缴纳、风险维持、通知止损等权利义务条款，直接决定保险人在事故发生后是否承担以及承担多大的责任，对当事人利益的影响不亚于免责条款。故即便等待期条款非免责条款，保险人亦应尽到相当于免责条款的提示和明确说明义务。

第二，基于《健康保险管理办法的规范》的规定。《健康保险管理办法》第39条：虽然对保险责任、责任免除、保险责任等待期分作三个不同的项目，但是该条却指出“保险公司销售健康保险产品，应当向投保人说明保险合同的内容，并对下列事项作出书面告知，由投保人签字确认”。《人身保险销售误导行为认定指引》的通知（保监发〔2012〕87号）第7条：人身保险公司、保险代理机构以及办理保险销售业务的人员，在人身保险业务活动中，不得隐瞒下列与保险合同有关的重要情况：（一）免除保险人责任的条款；…（六）人身保险合同观察期的起算时间以及对投保人权益的影响。《保险销售行为可回溯管理暂行办法》（保监发〔2017〕54号）第7条：在实施现场同步录音录像过程中，录制内容至少包含以下销售过程关键环节：（三）保险销售从业人员向投保人履行明确说明义务，告知投保人所购买产品为保险产品，以及承保保险机构名称保险期间和犹豫期后退保损失风险等销售健康保险产品，应说明保险合同观察期的起算时间及对投保人权益的影响、合同指定医疗机构、续保条件和医疗费用补偿原则等。” 由此可知，监管机关要求保险人必须尽到明确说明义务。

相关法条

[1]  《保险法司法解释（二）》第9条：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款。

[2]  合理期待原则最早由英国大法官 Stoumon Darling在1896年提出，他主张“保险单应根据被保险人的合理期待进行解释”。1970年，美国 Robert·keeton法官撰文指出“许多保险判决例的判决名义上分别以疑义条款解释法则，显失公平，公共政策，禁止反言等法理作为裁决的理由，但它们实际上体现了一种共同的理念和判断，这就是一满足被保险人的合理期待为导向。”

[3] 《保险法》第14条：“ 保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”

[4]  《保险法》第19条：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：

（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；

（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。

[5]  《保险法》第17条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

[6] 《保险法司法解释（二）》第11条：“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”

《保险法司法解释（二）》第13条：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务 在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”

作者简介：

朱庆华，华东政法大学2021级法律硕士研究生，劳动部志愿者。 2022年5月26日 20:00 g于上海