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深圳律师办理保险行业法律业务的指引

发布时间:2020/5/22 点击次数:444 打印 字体大小: 返回



    律师办理保险行业法律业务的指引

                   ----深圳市律师协会保险法律专业委员会

  前言

  为了更好的办理有关涉新冠肺炎疫案件,有效预防法律风险和解决纠纷,保险委特从保险机构合规管理、保险合同纠纷以及理赔诉讼程序等易发生风险的节点问题撰写本指引,供相关市场主体参考。

  一、保险机构合规部分

  1.保险机构的保险产品如何合法的宣传?

  2020年2月3日,银保监会财产险部、人身险部、中介监管部分别下发通知,要求保险机构适当扩展保险责任,简化理赔流程,做好理赔服务保险保障。同时,通知也要求严禁保险机构借疫情渲染炒作保险产品、严禁利用疫情诱导客户退旧买新、严禁开发设计缺乏定价基础的新型冠状病毒感染肺炎专属产品、严禁将保险产品扩展责任宣传为新型冠状病毒感染肺炎专属产品。据此,建议保险机构依据银保监会要求,排查是否存在借疫情渲染炒作保险产品、利用疫情诱导客户退旧买新、开发设计缺乏定价基础的新型冠状病毒感染肺炎专属产品以及将保险产品扩展责任宣传为新型冠状病毒感染肺炎专属产品等违规行为。

  2.如何完善线上投保的身份识别以及履行对保险条款的提示与说明义务?

  受疫情影响,部分保险机构加大线上投保业务的开发力度,根据此前线上投保情况,结合司法实践,可从以下几个方面完善投保手续:

  (1)身份识别问题:自然人投保多采用注册后的短信息或人脸识别验证方式,但在实际操作中可能存在业务员代客户操作投保的情形,即也是法院顾虑的投保人与实际操作人分离问题。为了解决这一问题,保险人可完善人脸识别技术,解决实际操作人的身份识别问题;企业投保可采用线下注册账户,线上操作,或线上注册,然后以该账户登录投保,再辅以操作人人脸识别,以解决身份识别问题。

  (2)对保险条款的提示与解释说明:从现有法院判例分析,保险人履行提示或说明义务的方式欠妥或说明程度不够是导致败诉的主要原因。保险人可从以下几方面完善:其一,免责条款的页面辨识度高,与众不同,以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作为提示方式;其二,免责条款主动展示和强制展示,不宜让投保人被动点击链接才能阅读条款;其三,通过解说视频等方式,向投保人明确说明合同条款,特别是“免责条款”的确切含义,如通过文字展示,则条款与解释不宜分页展示;其四,设置最短强制阅读时间,投保人阅读后点击确认后方可进行后续环节;其四,投保过程可回溯展示,证据可固定;其五,有效送达电子保单和条款,全面留存保单和条款保险合同条款人发送时间、发送对象、发送内容等证据。

  3.扩展保险责任范围后,如何完善配套措施?

  银保监会财产险部《关于做好财产保险业新型冠状病毒感染肺炎疫情保险理赔服务和保险产品开发有关工作的通知》规定:“各财产保险公司要认真研究分析已有的保险产品,对能为疫情防控提供保险保障的,要及时推出,有效提供保险供给”。部分保险机构据此在意外险、健康险及责任险等险种中扩展了承保了新冠状肺炎,但通常情况下,意外伤残是根据原保监会下发的《人身保险伤残评定标准及代码》确定的伤残等级作为赔偿标准,而此标准可能并不完全适用于新冠肺炎患者,进而在出险理赔时造产生纠纷。保险机构应当就意外险、健康险及责任险等险种中扩展了承保了新冠状肺炎如果,就具体的适用标准等问题需要完善,如可在保险合同中明确适用的具体标准,如可按某一伤残等级对应的标准支付保险金。

  4.疫情期间,保险机构如何加强对员工的合规性管理?

  (1)严格限制确诊或疑似患病劳动者的工作范围。

  我国《传染病防治法》第十六条规定:“传染病病人、病原携带者和疑似传染病病人,在治愈前或者在排除传染病嫌疑前,不得从事法律、行政法规和国务院卫生行政部门规定禁止从事的易使该传染病扩散的工作”。保险机构应严格限制确诊或疑似患病劳动者的工作范围,尽量在未排除传染病嫌疑前不安排相关可能导致疫情扩散的工作。

  (2)不得强制劳动者前往疫区出差。

  我国《劳动合同法》第三十二条第一款规定:“劳动者拒绝用人单位管理人员违章指挥、强令冒险作业的,不视为违反劳动合同”。保险机构不宜强制员工前往武汉或湖北地区出差。

  (3)要求公司员工配合新冠肺炎预防、控制期间隔离和查验身份。

  我国《突发事件应对法》第六十六条规定:“单位或者个人违反本法规定,不服从所在地人民政府及其有关部门发布的决定、命令或者不配合其依法采取的措施,构成违反治安管理行为的,由公安机关依法给予处罚”;《最高人民法院、最高人民检察院关于办理妨害预防、控制突发传染病疫情等灾害的刑事案件具体应用法律若干问题的解释》第八条规定:“以暴力、威胁方法阻碍国家机关工作人员、红十字会工作人员依法履行为防治突发传染病疫情等灾害而采取的防疫、检疫、强制隔离、隔离治疗等预防、控制措施的,依照刑法第二百七十七条第一款、第三款的规定,以妨害公务罪定罪处罚”;我国《刑法》第三百三十条第(四)项规定:“违反传染病防治法的规定,有下列情形之一,引起甲类传染病传播或者有传播严重危险的,处三年以下有期徒刑或者拘役;后果特别严重的,处三年以上七年以下有期徒刑:(四)拒绝执行卫生防疫机构依照传染病防治法提出的预防、控制措施的”。依据前述法律规定,保险机构应当要求或劝导公司员工在新冠肺炎预防、控制期间配合隔离和查验身份,不与查验人员发生冲突。

  (4)不编造、不传播未经核实、传播虚假疫情信息。

  我国《突发事件应对法》第六十五条规定:“违反本法规定,编造并传播有关突发事件事态发展或者应急处置工作的虚假信息,或者明知是有关突发事件事态发展或者应急处置工作的虚假信息而进行传播的,责令改正,给予警告;造成严重后果的,依法暂停其业务活动或者吊销其执业许可证;负有直接责任的人员是国家工作人员的,还应当对其依法给予处分;构成违反治安管理行为的,由公安机关依法给予处罚”;我国《治安管理处罚法》第二十五条规定:“有下列行为之一的,处五日以上十日以下拘留,可以并处五百元以下罚款;情节较轻的,处五日以下拘留或者五百元以下罚款:(一)散布谣言,谎报险情、疫情、警情或者以其他方法故意扰乱公共秩序的”;我国《刑法》第二百九十一条第一、二款规定:“编造虚假的险情、疫情、灾情、警情,在信息网络或者其他媒体上传播,或者明知是上述虚假信息,故意在信息网络或者其他媒体上传播,严重扰乱社会秩序的,处三年以下有期徒刑、拘役或者管制;造成严重后果的,处三年以上七年以下有期徒刑”。保险机构须加强在员工的管理,要求不编造、不传播未经核实、传播虚假疫情信息,特别是在工作期间不传播未经核实的疫情信息。

  二、保险合同纠纷

  1.投保人是否可以疫情影响为由迟延支付保费?

  不可抗力在理论上适用于非金钱给付债务,而不适用于金钱给付债务,故金钱给付债务,除非对方当事人同意迟延履行外,一般不因不可抗力而免除给付责任。依据我国《保险法》的相关规定,人身保险的保费不得通过诉讼强制缴纳。财产保险的保费,投保人如无力缴纳,可与保险人协商延期缴纳,或可选择解除保险合同,保险人在投保人解除合同后,按《保险法》的相关规定退还全部或部分保险费。

  2.人身保险合同受疫情影响如何续费?

  被保险人因此次疫情导致收入减少,导致缴费困难的,对于已到续费期的长期保险合同,可利用保险合同中的减额交清条款,或利用保险合同中的现金价值垫交保险费;也可以将缴费期限改为季缴或月缴,以尽量维持保险合同的有效性。

  3.疫情发生前已发生且尚未理赔的保险事故,被保险人因疫情死亡后保险金请求权人如何确定?

  我国《保险法》第四十二条规定:“被保险人死亡后,有下列情形之一的,保险金作为被保险人的遗产,由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务:(一)没有指定受益人,或者受益人指定不明无法确定的;(二)受益人先于被保险人死亡,没有其他受益人的;(三)受益人依法丧失受益权或者放弃受益权,没有其他受益人的。受益人与被保险人在同一事件中死亡,且不能确定死亡先后顺序的,推定受益人死亡在先”。因此,在被保险人因疫情死亡后,保险金请求权依上述法律规定依法确定。

  4.在疫情期间,机动车或驾驶员未能办理检验可审验等,出险后是否可以拒赔?

  2月18日,广东省公安厅交通管理局、广东银保监局联合发布《关于我省疫情期间车驾管业务办理及保险理赔业务惠民措施的公告》,在疫情期间(省政府启动重大突发公共卫生事件响应期间)至疫情结束之后45天内,对驾驶证逾期未换证、未审验、机动车逾期未检验等情形发生有责道路交通事故,机动车交强险、商业险在有效期限内的,其保险承保公司不因上述未换证、未审验、未检验等情形免除责任,应依法予以理赔。如出现上述情况,保险机构应当不因上述未换证、未审验、未检验等情形免除责任,应依法予以理赔。

  5.新型冠状病毒感染肺炎疫情防控期间,营业性机动车提出停驶顺延要求的,停驶期间交强险可否办理顺延?

  根据中国保险行业协会近日向各车险经营公司、各省保险行业协会下发《关于落实新冠肺炎疫情防控期间机动车车险服务有关工作的通知》,各车险经营公司要积极响应各地政府(含湖北)号召,对于受疫情影响较大的出租车等经营性机动车提出停驶顺延需求的,在《停驶机动车交强险业务处理暂行办法(中保协发2009[68]号》规定的“停驶机动车在交强险合同有效期内只能办理1次保险期间顺延,其顺延期间最短不低于1个月,最长不超过4个月”的基础上,对交强险暂时取消最短1个月及办理次数限制,商业车险可参照自行制定,直至各地疫情防控结束。

  6.企业员工感染了新冠肺炎,是否属于雇主责任险的保险责任范围?

  雇主责任险是指被保险人所雇佣的员工,因从事保险单所载明的被保险人的工作而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡,对被保险人因此依法应承担的经济赔偿责任,由保险人在规定的赔偿限额负责赔偿的一种保险。一般来说,符合工伤认定情形的一般属于雇主责任险的保险责任范围。以下几种情形属于雇主责任险的保险责任范围:

  (1)按照人社部等三部委《关于因履行工作职责感染新型冠状病毒肺炎的医护及相关工作人员有关保障问题的通知》(人社部函〔2020〕11号)的规定,在新型冠状病毒肺炎预防和救治工作中,医护及相关工作人员因履行工作职责,感染新型冠状病毒肺炎或因感染新型冠状病毒肺炎死亡的,以及参与新型冠状病毒肺炎预防和救治工作的相关工作人员患有新型冠状病毒感染的肺炎,认定为工伤的。

  (2)按《工伤保险条例》规定,非医护人员及相关工作人员在工作场所、工作时间、工作中感染新型冠状病毒肺炎且在48小时内经抢救无效死亡的。

  (3)按《工伤保险条例》规定,员工在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的。

  (4)未患有新冠肺炎,在家办公期间因工作原因受到事故伤害的。

  (5)在不属于视同工伤的情形下,员工在工作期间因工作原因,因用人单位未履行防护职责,未做好相关防护措施,存在管理过失而感染新冠肺炎的。

  7.顾客在商场购物时感染了新冠肺炎,是否属于公众责任险的保险责任范围?

  公众责任险就指在保险期间内,被保险人在列明的场所范围内,在从事经营活动或自身业务过程中因过失导致意外事故发生,造成第三者人身伤害或财产损失应由被保险人承担的经济赔偿责任,保险人负责赔偿的险种。新冠肺炎疫情属于不可抗力,但对于个体来说,感染了新冠肺炎属于疾病,但保险合同中是否将疾病列为免责情形会影响保单责任。财产险当中的“意外事故”多表述为“指不可预料的以及被保险人无法控制并造成物质损失或人身伤亡的突发性事件”,而人身意外伤害保险中的“意外伤害事故”一般定义为遭受外来的、突发的、非本意的、非由疾病引起的使身体受到伤害的客观事件,即财产保险中的意外事故并未排除“疾病”导致的突发性事件。本次新冠肺炎属于疾病的一种,故在司法实践中,如果保险合同中未将“疾病”明确列为责任除外条款,或未明确定义“意外事故”概念,则法院将因第三者感染新冠肺炎认定为意外事故的可能性较大。在此情形下,如果被保险人在经营过程中,因未依法做好相关防护措施而导致第三人感染新冠肺炎所造成的损失,可能会被法院认定保险责任成立。

  8.游客在旅游时感染了新冠肺炎,是否属于旅行社责任险的责任范围问题?

  旅行社责任保险,是指旅行社在经营活动过程中因过失造游客人身损害或财产损失,依法应当由旅行社承担的赔偿责任,由保险人负责赔偿的险种。部分保险公司的保险条款中将“游客自身的疾病”所造成的损失列为责任除外条款,但由于本次新冠肺炎系传染疾病,游客感染了新冠肺炎是否为“游客自身的疾病”在理解上存在争议,如果因为旅行社的疏忽或失误导致游客在旅游过程中感染新冠肺炎,则有被法院认定旅行社责任险成立的可能。

  9.旅游合同解除后,游客投保的人身意外伤害险如何处理?

  依据我国《旅游法》第六十一条规定,旅行社应当提示参加团队旅游的旅游者按照规定投保人身意外伤害保险,即旅游者投保人身意外伤害保险并非法律强制性要求,而由旅游者自行决定,但旅行社负有提示义务。新冠肺炎疫情发生后,文化和旅游部办公厅发布《文化和旅游部办公厅关于全力做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作暂停旅游企业经营活动的紧急通知》,要求各地暂停旅游企业经营活动,全国旅行社及在线旅游企业暂停经营团队旅游及“机票+酒店”旅游产品,故旅游合同的合同双方应可以据此主张疫情已构成不可抗力,从而要求解除合同。在旅游合同解除后,由于旅游行程尚未开始,故旅游者有权解除保险合同,要求保险人退还相应保费。

  10.疾病保险、医疗保险、意外伤害保险、人寿保险以及失能收入损失保险等如何正确理赔?

  根据银保监会下发的《关于加强银行业保险业金融服务配合做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》(银保监办发〔2020〕10号)要求,“对感染新型冠状病毒的出险理赔客户要优先处理,适当扩展责任范围,应赔尽赔。”国家卫生健康委员会将新型冠状病毒感染的肺炎纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病,并采取甲类传染病的预防、控制措施。同时,国家医疗保障局规定对确诊该类疾病的患者疑似患者在基本医保、大病保险、医疗救助等按规定支付后,个人负担部分由财政给予补助。在确诊或疑似患有该种疾病的患者做为被保险人的人身保险合同中,保险人应根据所投保的保险种类及保障范围,依据保险合同的约定,分门别类进行理赔处理。建议:

  (1)疾病保险:新型冠状病毒感染的肺炎属于新发病种,并非保险合同所约定的疾病种类。在重大疾病保险合同中,可以考虑重症被保险人所处的疾病状态是否符合保险合同约定,比如深度昏迷、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等。对于轻症患者,考虑肺功能衰竭,在诊断标准满足保险合同约定时,适当放宽“慢性呼吸系统疾病”引发这一病因,以响应银保监会要求的适当扩展责任范围这一规定。对于被保险人身故的保险责任,保险人查明受益人后应及时理赔。

  (2)医疗保险:在确诊患者与疑似患者医疗费用由政府承担的通知出台之前,被保险人发生的医疗费用,属于保险合同保障范围内的,应尽快理赔。各保险公司对符合赔付条件的被保险人,可以考虑放弃免赔额的限制,全额赔付。

  (3)意外伤害保险:该疾病不具有保险合同约定的意外性,不属于普通意外及特殊意外伤害保险的赔付范围。对于因职业暴露接触该类患者的医护人员及执行防疫任务的公安等特情人员,对该类被保险人,建议按人身意外伤害合同约定的保险金额赔付。尽管该类赔付会有争议,但与众多保险公司积极抗疫捐赠保险的目的相符。对于身故的被保险人,向受益人给付意外身故保险金;对于伤残的,按伤残鉴定等级按合同约定比例赔付。

  (4)人寿保险:对以被保险人死亡为给付条件的人寿保险,属于赔付范围;对以被保险人生存为给付条件的人寿保险,被保险人生存但身残的,按保险合同约定处理。

  (5)失能收入损失保险:因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失导致被保险人在一定时期内收入减少或者中断,保险人按合同约定支付保险金。对于该类保险的被保险人,应及时赔付。

  三、报案、理赔及诉讼程序

  1.在疫情期间如何及时索赔及理赔?

  2020年2月3日,银保监会财险部向各财险公司下发了《关于做好财产保险业新型冠状病毒感染肺炎疫情保险理赔服务和保险产品开发有关工作的通知》,通知要求:开通绿色通道,确保理赔服务及时到位。各财产保险公司要坚决落实中央关于疫情防控的重要部暑,按照银保监会和有关部门的工作要求,开通保险理赔绿色通道,扎实好与疫情防控相关的各项保险理赔服务;简化理赔流程,提高保险理赔效消息率。各财产保险公司要按照疫情防控的需要,认真梳理理赔流程,切实简化手续和材料;创新理赔方式,确保理赔服务畅通。各财产保险公司要充分利用互联网、手机APP等现代科技手段,增加线上理赔,减少不必要的人员接触。因此,如果疫情期间申请理赔的,可以与保险人及时联系通过邮寄材料或手机APP或互联网提交材料等方式进行提交材料理赔。

  2.疫情期间,凌晨、深夜发生保险事故报案有人处理吗?能网上定损理赔吗?

  在疫情的情况下,为积极向相应国家防疫以及推进有效保障保险理赔的要求,多家保险公司均积极开通了理赔绿色通道,设立了24小时接案和报案电话,简化了理赔程序。如在凌晨或深夜期间发生保险公司可以通过拨打各保险公司的客服热线电话进行报案。

  关于网上定损理赔的问题,部分保险公司已经开设了视频查款定损的服务,客户可以通过电话、微信、视频理赔自助完成查勘,轻微车辆损失和小额人伤在线定损、在线解决快速完成赔付,具体根据各保险公司的实际情况而定。

  3.疫情期间,提供纸质的理赔资料有困难怎么办?

  在严峻的疫情下,为减少线下人员接触,避免疫情的加重,各保险公司积极利用现代科技,通过互联网、手机APP、微信公众号等网上手段进行理赔服务,并由理赔人在线协助客户进行快速理赔,指导客户在家办理理赔业务,实现线上快速理赔,足不出户即可完成保险理赔。部分保险公司根据银监会的通知规定,对部分保险施行向理赔后补充邮寄资料促进有效理赔。为了方便被保险人等理赔,促进有效理赔,各保险公司均积极简化理赔资料的提取要求。

  4.发生保险事故后因新冠疫情不能及时申请理赔或诉讼,是否会超过索赔时效或诉讼时效?

  我国《民法总则》第一百九十四条规定,在诉讼时效期间的最后六个月内,因下列障碍,不能行使请求权的,诉讼时效中止:(一)不可抗力。故由于于新冠疫情依法属于不可抗力,因疫情被滞留导致的不能及时申请理部或提起诉讼适用时效中止的规定,因疫情被滞留期间适用诉讼时效中止的规定。

  国家人力资源与社会保障部办公厅也针对此次疫情下发了《关于妥善处理新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控期间劳动关系问题的通知》,因受疫情影响造成当事人不能在法定仲裁时效期间申请劳动人事争议仲裁的,仲裁时效中止。从中止时效的原因消除之日起,仲裁时效期间继续计算。





     注:本文第二部分中的第2条“人身保险合同受疫情影响如何续费?”、第10条“疾病保险、医疗保险、意外伤害保险、人寿保险以及失能收入损失保险等如何正确理赔?”为深圳保险律师网陆歆律师撰写。










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