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公司福利保险 癌症死亡被拒赔还获法院支持

发布时间:2021/11/3 点击次数:108 打印 字体大小: 返回


  【基本案情】


    某集团公司以旗下某金融公司为投保人,委托旗下保险经纪公司处理集团员工福利保险计划。金融公司于2016年4月与众某保险公司签订保险协议,经纪公司通过“就是保”小程序向集团公司员工推介“核家欢”保险计划,因保险费低廉与保障范围广,且向集团公司员工与其家属开放,获得了众多员工支持。原告之一刘某某以自己为主被保险人,其妻子子女与父亲刘某保为连带被保险人,向金融公司申请投保。众某保险公司向各被保险人签发保险单。连带被保险人刘某保于2018年5月确诊患有“肺肿瘤及肺癌脑转移、肺癌肝转移、肺癌骨转移”重大疾病,众某保险公司向刘某保支付重大疾病保险金30万元。

    2019年4月份,因与众某保险公司保险合同到期,该金融公司与另一家健康保险公司签订保险责任协议,该保险公司对符合条件的投保人集团公司员工及家属提供福利保险计划,并调整保险险种与保险费率。2019年7月底,经纪公司向主被保险人刘某某发送续保短信。刘某某仍以本人为主被保险人,妻子子女与父亲刘某保为连带被保险人,通过经纪公司开发的“就是保”微信小程序,填写各被保险人资料,向金融公司申请投保。金融公司将集团公司该月申请投保的众多员工及家属资料提交给保险公司,该保险公司于2019年8月1日向各被保险人签发盖有“新契约”字样印章的保险单。保险范围包括意外伤害保险金50万元,重大疾病保险金30万元,疾病身故保险金30万元,意外医疗保险5万元,身故受益人为法定。

    2020年5月,连带被保险人刘某保历经13次住院后抢救无效死亡。主被保险人刘某某在与经纪公司多次沟通后,经纪公司告知其不属于保险赔付范围。主被保险人刘某某未向保险人某健康保险公司申请保险理赔,直接向深圳市福田区人民法院提起民事诉讼,要求保险公司支付人身保险赔偿金30万元。

    【裁判观点】

    被告与投保人签订的保险责任协议明确约定本保单年度生效日期前已罹患重大疾病的被保险人,保险人不承担其疾病身故保险责任。关于“保险年度”,协议亦约定,保险生效日期以各保单载明生效日期为准,有效期为一年,保险人基于本保险期间承担保险责任,该保险期间构成本协议项下指的“保险年度”。根据查明事实,被保险人刘某保在被告处投保的保险生效日期为2019年8月1日,被保险人刘某保于2019年5月3日即已确诊罹患肺肿瘤,即被保险人刘某保在保单年度生效日期前已确诊罹患重大疾病。被告主张被保险人刘某保因保单年度生效日期前罹患的重大疾病身故,且被告已就相关免责条款履行了提示说明义务,故免责事由成立,被告不承担保险金给付义务。

    【判决结果】

    驳回刘某某等五位原告的诉讼请求。

    【律师观点】

    保险合同是投保人与保险人签订的并约定保险权利与义务的合同,被保险人是受保险合同保险的人。投保人与保险人是保险合同的当事人,被保险人与受益人是保险合同的关系人。保险人与投保人签订的保险责任协议,即为保险人承担保险责任的合同依据。因主被保险人与连带被保险人人数众多,投保人通过保险经纪公司就相关保险的保障范围与保险责任,已经通过“就是保”微信小程序供各主被保险人阅读并提示相关风险。对于投保前罹患的重大疾病,不在保险保障范围之内,该项约定对被保险人有约束力。

    在本案处理过程中,从保险合同的权力结构入手进行分析,到被告应承担保险责任的合同依据,由表到里逐层分析。再从保险经纪公司服务于投保人的法律地位,及经纪公司与投保人系关联企业的角度考量,将投保人、保险经纪人、主被保险人和连带被保险人的利益整体一致性角度捆绑分析,为本案的裁判思路,带入了一个很好的切入点。《中华人民共和国保险法》第十七条规定,对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。法官最终也从保险合同角度来裁判本案,认定被告的提示与说明义务的对象是投保人,而不是各被保险人,并在此基础上对保险公司的拒赔行为持支持态度。

    该案也提醒团体保险的被保险人,在选择保险产品时,多与自己所在公司进行沟通,应尽量按保险合同约定来处理,以免产生理赔上的争议。





    注:本案由陆歆律师承办,如需了解更多具体案情,可以直接联系陆律师。

    本文作者:陆歆,转发请注明出处。









本文标题:公司福利保险 癌症死亡被拒赔还获法院支持
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