【基本案情】

        被保险人黄岩岩（化名）入职后，经单位向保险公司申请加名，黄岩岩成为单位所购买的团体人身意外伤害保险的被保险人，保险期间从入职明起至2021年8月31日，保险金额50万元。自2021年7月12日起，黄岩岩因感到胸痛、呼吸困难、乏力等身体不适，向单位请假在家休息。7月18日早上8点左右，早起在公园散步的黄岩岩突然倒地，经路人报120抢救，15分钟后120赶到，抢救半小时后医生宣布死亡，死亡原因为急性心力衰竭导致心源性猝死。

        黄岩岩父亲黄大伟（化名）向保险公司申请理赔，保险公司经调查发现，黄岩岩在去世前6天已经发病并向单位请病假，其死亡不属于猝死，遂拒赔。

【观点分歧】

        本案中，黄岩岩是否属于意外以及保险公司是否承担猝死保险事故，存在重大争议。

        第一种观点认为，本案不属于意外保险保障范围，也不属于猝死身故保险保障范围，保险公司不承担保险责任。

        第二种观点认为，猝死的早期症状，并非猝死定义中的突发急性症状，二者性质不同。被保险人死亡属于猝死，保险公司应承担保险责任。

【法律评析】

        笔者同意第二种意见，理由如下：

        1.案涉团体人身意外伤害保险的保险责任包括意外伤害责任与猝死保险责任，猝死保险是以附加险的形式出现。该“附加猝死保险条款”第二条约定：“被保险人在保险期间猝死的，保险人按主合同约定的意外伤害保险金额给付身故保险金。除保险单另有约定外，猝死指突然发生急性症状，并在该症状发生后的6小时内死亡。”因此，猝死属于保险责任。

        2.猝死的早期症状不是猝死定义中的突发急症。在猝死死亡原因医学分类中，大约有75%左右的猝死为心源性猝死，其他类的猝死可能源于机能障碍。在心源性猝死案例中，死者一般在生前产生早期病理性症状，比如胸痛、气促、乏力、软弱、持续性心绞痛、心律失常、心衰等症状，但有些患者亦可无前驱症状，瞬即发生心脏骤停。该类早期症状，不是急性症状。因此，保险公司不能以早期出现的病症作为免赔的理由。

        4.猝死条款属于格式条款，有赖于保险公司对其概念及法律意义进行说明。根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。” “急性症状”，如何认定发作时间点，保险条款没有明确。因医院出诊记录诊断为猝死，该诊断更符合正常人的通常理解，故黄岩岩死亡原因属于案涉保险合同约定的猝死。

本文作者：陆歆，广东晟典律师事务所律师