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慢性病急性发作导致猝死,保险公司要不要赔偿猝死保险金?

发布时间:2023/1/2 点击次数:301 打印 字体大小: 返回


慢性疾病是指起病缓慢或病程迁延的疾病,病程一般是在6个月以上。常见的慢性病主要有心脑血管疾病、癌症、糖尿病、慢性呼吸系统疾病,其中心脑血管疾病包含高血压、脑卒中和冠心病。在保险条款中,对猝死的通常定义为:“猝死指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定以医院的诊断或公安部门的鉴定为准。”在猝死保险合同成立后,被保险人因慢性病的急性发作导致猝死,在保险理赔中往往会发生争议。

      一、“慢性病的急性发作”不列为免责条款,则一般构成保险责任。通过对不同保险公司推向市场的猝死保险条款来分析,并不是所有的猝死保险免责条款中将“慢性病的急性发作”列为免责条款,在此前提下,被保险人的突然死亡,只要符合猝死的定义标准,则可以直接认定为保险责任。

二、“慢性病的急性发作”列为免责条款,在慢性病构成被保险人猝死的直接原因前提下,则可以按以下思路来处理。

1.尽管被保险人在保险期间被确诊为某类慢性病,比如冠心病、极高危的高血压等,但确诊时间距离死亡时间不足6个月;也就是说,被保险人所患某类疾病的病程时间尚未满足慢性病的病程时间要求时,仍然能够认定为猝死,保险公司应承担保险责任。

2.考虑免责条款是否有效。对于哪些疾病属于慢性病、慢性病的定义,保险公司应该在保险条款中作进一步的提示与明确说明;如果仅仅以粗体字来进行提示,但未对慢性病的定义与类别进行说明,该条款可能对投保人不发生法律效力。在此情形下,在符合猝死情形下,保险公司仍然需要承担给付猝死保险金的责任。

3.考虑投保前是否已经确诊。一般在附加猝死保险责任的团体人身意外伤害保险中,保险公司可能会对被保险人进行健康询问,要求投保人即被保险人所在单位在健康询问内对被保险人的身体情况进行如实告知。因为此类保险一般为一年期的短险,如果发现被保险人带病投保,保险公司可能以投保前患有慢性病存在不如实告知为由,解除保险合同并拒绝给付猝死保险金。

4.投保后确诊慢性病对猝死认定的影响。投保后才确诊慢性病,说明被保险人在投保前对自己患病情况不知情,因此不存在带病投保的可能性。实践中,有些保险公司进行推理认为被保险人在投保前身体已经患有疾病,但该推理必须以专科医生确诊前提下才能成立。因慢性病确诊后,不再属于潜在疾病;但该慢性病急性发作是否影响机能障碍并导致猝死,值得进一步思考。某些保险条款中,并未将“潜在疾病”,“机能障碍”或“其他原因”作为认定猝死的先决条件,只要符合急性发作在短时间内死亡,即可认定为猝死。

5.不进行治疗或放弃治疗导致猝死的责任认定。通常情形下,发生猝死的前提一般是急性病症发作而导致,院外抢救成功率不到1%。在明知抢救无效时,家属放弃抢救的情况也不少见。被医院确诊患有某类疾病并被医生建议住院治疗,而被保险人自认身体健康而不接受住院治疗,在此情形下发生猝死。因一般保险条款中没有急性症状发作次数限制,也没有是否放弃抢救的限制,通常仍然可以认定为猝死,而由保险公司承担给付猝死保险金责任。



      提示:本文是陆歆律师原创作品,遇到类似案件,需结合被保险人与保险条款等具体情况作进一步分析,请勿直接对号入座,以免产生误判。












本文标题:慢性病急性发作导致猝死,保险公司要不要赔偿猝死保险金?
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