骑手送餐受伤致残，保险拒付“一日保意外账单”？

 近年来，我国外卖行业蓬勃发展，外卖员每天穿梭于城市的大街小巷，在便捷你我生活的同时，因配送时间紧张、交通状况复杂等原因，在送餐过程中也面临着较为突出的风险。如何保障好这一群体的合法权益，已成为社会各界普遍关注的问题。

  近期，西城法院审结一起外卖员送餐途中摔伤致残的保险理赔案件，西法号带您来一探究竟。

  案情简介:

  彭某系A公司在北京提供外卖配送服务的外卖员，每日在某外卖平台开启骑手服务时，A公司会为彭某投保当日的骑手保障组合险。事故发生当日，A公司为彭某投保的保险期间为该日上午11时起至次日凌晨2时止。当日晚8点左右，彭某在送餐过程中不慎滑倒，致右侧踝骨受伤，次日凌晨1点左右，彭某被送往医院就诊，X线检查报告显示为右胫排骨下段骨折。随后，彭某转院进行治疗并住院四天，期间进行胫骨骨折手术。经司法鉴定机构鉴定，彭某构成十级伤残。彭某基于劳务关系起诉了A公司，要求A公司向其支付各类赔偿金合计35万余元。经西城法院主持调解，A公司向彭某支付18万元(包含1万元医疗费)，双方纠纷一次性解决完毕。

 此外，彭某认为，案涉事故发生在保险期间内，其已达十级伤残，保险公司应赔偿案涉保险合同项下意外伤残保险金6万元。彭某申请理赔，保险公司却以彭某已就同一事实向A公司主张权利并获得足额赔偿，以及案涉事故未发生在接单期间不属于保险责任范围等为由拒绝赔付。彭某遂将保险公司诉至法院，请求判决保险公司赔偿意外伤残保险金6万元。保险公司不同意彭某的诉讼请求，称彭某已在另案中与A公司达成和解，获得了18万元的赔偿，若保险公司再行赔付，将构成重复赔偿；彭某的事故并非在接单期间发生，且受伤部位与彭某14岁时曾骨折的部位相同，其残疾可能系疾病而非本次事故所致，不属于保险责任范围；另外，彭某受伤可能是故意行为所致，属于保险条款列明的免责事由。

  法院审理:

  首先，关于彭某申请保险理赔是否属于重复获偿问题。法院经审理认为，根据案涉保单及保险条款的约定，该保险属于定额给付型保险，而非损失填平型保险。定额给付型保险是指保险公司在保险事故发生后，按照保险合同约定的保险金额向被保险人或受益人支付保险金，而不考虑被保险人是否已经从其他途径获得赔偿。因此，只要被保险人发生保险合同约定的保险事故，保险公司就应当按照约定支付保险金。彭某虽然从A公司获得了18万元的赔偿，但并不影响保险公司按照保险合同的约定履行赔付义务。因此，彭某不构成重复获偿。

  其次，关于案涉事故是否属于保险事故的问题。保险公司辩称，案涉事故未发生在彭某接单期间，不属于保险责任范围。对此，根据彭某提交的证据，包括线上报案记录截图、A公司出具的《证明》、医院就诊记录等，可以认定事故发生在彭某送餐期间。同时，案涉保单和保险条款并未明确约定，事故必须发生在接单期间才属于保险事故，仅约定事故需发生在保险期间内。因此，保险公司的该项抗辩理由缺乏事实依据，法院未予采信。此外，保险公司还主张彭某因疾病导致事故而非意外导致，但根据彭某提交的入院记录，虽然彭某曾在14岁时右侧腓骨骨折，但此次事故造成的是右胫腓骨远端骨折，无法证明为完全同一位置的再次骨折，亦无证据证明二者存在相当的关联性。因此，保险公司的该项抗辩理由同样缺乏事实依据，法院不予采信。因此，案涉事故属于保险责任范围内的保险事故。

  最后，关于是否存在免责事由问题。保险公司主张彭某故意造成事故发生，属于免责事由。但保险公司并未提交任何证据证明彭某存在故意造成事故的行为。保险公司未能提供证据证明其主张，应当承担举证不能的不利后果。因此，法院对保险公司的该项抗辩意见不予采信。最终法院判令保险公司向彭某赔偿保险金6万元，并承担案件受理费1300元。宣判后，双方当事人均未上诉，该判决现已生效。

  法官说法:

  一、定额给付型保险与损失填平型保险的区别？

  本案中，保险公司主张彭某已经在另案中获得赔偿，若再赔付则属于重复赔偿。然而，根据案涉保单及保险条款的约定，该保险应属于定额给付型保险。定额给付型保险与损失填平型保险是两种不同的保险类型，二者在赔付方式上存在显著区别。

  定额给付型保险是指保险公司在保险事故发生后，按照保险合同约定的保险金额向被保险人或受益人支付保险金，而不考虑被保险人是否已经从其他途径获得赔偿。其目的是为被保险人或受益人提供一定的经济保障，以减轻因保险事故造成的经济负担。比如，重大疾病保险条款约定发生保险事故时，保险公司一次性支付50万元保险金，而不论被保险人因保险事故支出的医疗费是否在其他途径获得赔偿。

  损失填平型保险则是指保险公司在保险事故发生后，根据被保险人的实际损失进行赔偿，以使被保险人的财产恢复到保险事故发生前的状态。其遵循的是损失补偿原则，即被保险人获得的赔偿不得超过其实际损失。比如，部分百万医疗保险条款约定发生保险事故时，保险公司在一定限额内赔付被保险人因保险事故而支出的医疗费用，若被保险人在其他途径获得赔偿，则扣减相应已获偿的数额。

  在实践中，二者容易混淆，需要根据具体的保险条款进行甄别判断。本案中，案涉保单及保险条款的约定应属于定额给付型保险，因此，彭某不构成重复获偿。

  二、保险事故的认定方式

  保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。在本案中，保险公司主张案涉事故未发生在彭某接单期间，不属于保险责任范围。彭某主张事故发生在送餐期间，其提交的证据已达到高度盖然性的证明标准，而保险公司未提交充分反证。同时，案涉保单和保险条款并未明确约定事故必须发生在接单期间才属于保险事故，仅约定事故需发生在保险期间内。因此，保险公司的该项抗辩理由缺乏事实依据。

  在实践中，保险事故的认定需要综合考虑保险条款的约定、事故发生的时间、地点、原因等因素进行判断，并且准确适用《中华人民共和国民事诉讼法》关于“谁主张谁举证”和“高度盖然性证明标准”的规定。同时，如果保险条款对保险事故的范围进行了明确约定，则应当严格按照约定进行认定；如果保险条款未进行明确约定，则需要根据保险法的相关规定以及民法典上的公平原则由人民法院进行综合认定。

  三、免责事由的举证责任？

  保险条款中往往约定了在发生保险事故时，免除保险公司责任的情形。保险公司在投保人投保时应当对免责条款尽到明确的提示说明义务，否则免责条款对被保险人不发生效力。同时，在诉讼中，是否存在免责事由，应由保险公司承担举证责任。保险公司需要提供充分的证据证明免责事由的存在，否则应当承担举证不能的不利后果。本案中，保险公司主张彭某故意造成事故发生，属于免责事由，但其并未提交任何证据证明彭某存在故意造成事故的主观意愿及客观行为，本院对该抗辩意见未予采信。因此，保险公司在主张免责时，应当充分收集和保存相关证据，以证明真实存在免责情形。

  法官提示:

  外卖员作为近年来新兴的职业群体，具有人员数量多、工作强度大、效率要求高的特点，其在配送过程中，面临着交通事故、摔伤撞伤等诸多风险，可能导致外卖员遭受严重的人身伤害。面对外卖行业的特殊性，需多方合力为外卖员提供更高程度的保障。

  外卖平台应承担好相应的社会责任，为外卖员提供必要的安全、保险保障；外卖员自身应增强保险意识，主动购买相应商业保险，投保时仔细阅读保险合同条款，了解自身的权利和义务，一旦发生事故，及时报案并保留相关证据，以便在理赔时维护自身合法权益；保险公司应优化保险条款设置，建立便捷高效的专责赔付机制，提高外卖员保险事故赔付效率。

原标题：“西法号”普法丨骑手送餐受伤致残，保险拒付“意外账单”？

作者：刘茜倩 郭冬冬 文章来源：北京市西城区人民法院金融街人民法庭 发布时间：2025-03-20