基本案情：

    原告投保人罗某某于2019年11月续保其在2017年投保的医疗保险，基本保险金额为有社保100万元，保险期间自2019年11月3日起至2020年11月3日，保险费用993元，保险合同约定就诊医院限定为二级以上（含二级）公立医院的普通部。

    2019年12月份，原告因眼部不适先后到惠州爱尔眼科医院住院，就左右双眼行“左眼飞秒辅助白内障超声乳化摘除+人工晶状体植入术”，住院天数共计4天，产生医疗费8万余元。

    2020年2月18日，原告向被告保险公司提交医疗理赔申请书，申请被告赔付在惠州爱尔眼科医院产生的两笔医疗费用。保险公司就左右双眼各赔付2000元后，就其他医药费拒赔，拒赔理由是原告的就诊医院并非协议约定的公立二级及以上医院。原告遂向法院起诉。

    裁判观点：

    原告就诊医院并非保险合同约定的二级以上（含二级）公立医疗的普通部，惠州市卫生健康局认定惠州爱尔眼科医院现属于未实施分级管理的眼科医院，原告在诉状中也已经明确认可该医院不属于公立医院。被告辩称公立医院收费管理规范，保险行业惯例都选定收费规范的公立医院，不存在违法行为。原告在本案中选择私立医院治疗的原因是追求特殊的医疗服务，享受更优质的医疗服务，这超出了保险的需求，由原告自行承担医疗费用。

    判决结果：

    驳回原告罗某某的诉讼请求。

    律师观点：

    本案由保险公司委托陆歆律师承办，陆律师接受委托后分析认为，本案争议焦点首先是保险公司赔付4000元后，对剩余的扣除社保部分的医疗费用7万余元，保险公司是否存在禁反言行为而应继续赔偿；其次是保险合同中关于就诊医院应为二级公立医院的约定，是否是免责条款。在庭审调查时，陆律师通过对原告发问，原告明确“飞秒”手术只有爱尔眼科医院能实施，惠州市其他公立医院无设备可进行此手术，但其他公立医院能够治疗其所患疾病。根据原告自认事实，从而得出原告为追求特殊手术与特殊医疗服务，而选择在爱尔眼科进行治疗，而医疗保险只提供一般性及普遍性的诊疗服务，原告追求特殊医疗服务与保险合同的保障目标不同。保险公司赔付4000元而拒赔其他医疗手术费用，是基于人道而进行的救助，不应成为其承担保险责任的理由。

    医疗保险产品的定价是建立在平均风险发生率(疾病和住院发生率)和风险程度(住院天数和住院费用)数据基础上的，如果外部经营环境失控，使得实际的保险事故发生率和严重程度与定价基础数据偏离太大，必然会导致保险经营的重大困难。保险公司约定的公立医院，是符合精算要求的。非在特殊情形下，原告不能选择保险合同约定医院之外的营利性医院进行就诊；如选择营利性医院就诊，医药费用应由其本人承担。

    本案能胜诉的关键，在于通过庭审厘清了原告所患疾病并非某类特殊疾病，一般的二级公立医院都能进行治疗；但原告认为应进行“飞秒”手术从而选择营利性医院进行治疗，其目的是为了追求特殊医疗服务，不符合普通民众对医疗保险的需求。最终法院采信了陆律师的观点，并驳回原告的全部诉讼请求。

    该案也提醒所有医疗保险的被保险人，在选择就诊医院时，应尽量按保险合同约定来处理，以免产生理赔上的争议。

                                                                                                                                                                                                                             

        注：本案由陆歆律师承办，如需了解更多具体案情，可以直接联系陆律师，联系电话13714544898。