【裁判要旨】

      保险合同纠纷中应充分运用近因原则，准确判断引发事故的近因，进而确定各方责任的承担。此过程中，若双方对事故产生的近因存在争议，该争议难以确定且直接决定事故是否系承保范围，则应根据案件审理情况，结合公平原则，按照适当比例判定理赔金额。
      
【案情摘要】

      2018年8月29日,XX村民委员会作为投保人,被告中国人寿保险股份有限公司焦作分公司作为保险人签订保险合同,该合同载明的被保险人为原告亲属李XX在内的215人;投保险种为:国寿农村小额团体意外伤害保险（2013版)\国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险等，意外伤害保险约定的个人保险金额30000元;保险责任条款约定:被保险人遭受意外伤害,并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的,本公司按该被保险人的保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金,本合同对该被保险人的责任终止。国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险约定的个人保险金额为3000元;保险责任条款约定:在本附加合同保险期间内,被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上(含二级)医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗,对被保险人每次意外伤害事故所实际发生并支出的,符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用,本公司在扣除已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付的部分以及本附加合同约定的免赔额后,对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。医疗保险金的免赔额和给付比例,分别按照被保险人是否参加当地社会基本医疗保险的情况,由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明,同时，投保单特别约定:被保险人无论有无医保,意外伤害医疗均按免赔额为0,给付比例为80%。

      2019年5月6日,被保险人李石松因神志不清,恶心呕吐入住温县人民医院治疗,病例显示:患者李石松入院诊断为1、左侧脑出血;2、左侧硬膜下血肿;3、2型糖尿病;4、吸入性肺炎;5、脑梗塞后遗症。CT医学影像报告显示:左侧颞骨线形低密度影、左侧颞额顶硬膜下血肿。经治疗,患者病情无明显好转,病情仍较重,患者家属放弃治疗,于2019年5月11日出院后死亡,住院期间,支付医疗费16308.94元,其中,医保统筹支付11453.4元,个人支付4855.46元。诉讼中,原告根据李石松急诊CT影像报告显示的左侧颞骨线形低密度影、左侧硬膜下血肿,申请鉴定该处是否为新鲜骨折，以此判断李石松是先头部骨折引发的脑出血还是先出血引发的头部骨折。本院委托上海东南鉴定科学研究所司法鉴定所进行鉴定，上海东南鉴定科学研究所司法鉴定所以“鉴定要求超出本机构技术条件或者鉴定能力”为由出具不予受理退案告知书。

【裁判观点】

      一审法院认为，本案为意外伤害保险合同纠纷，意外伤害保险合同是以被保险人遭受意外伤害及由此致残或者死亡为保险标的,保险事故发生时，保险人向被保险人或受益人给付保险金的保险合同。本案中，XX村民委员会作为投保人,以其村民作为被保险人与被告人寿财险焦作分公司签订的人身保险合同，符合法律规定，为有效合同。中国人寿保险股份有限公司《国寿农村小额团体意外伤害保险条款》第二十一条关于意外伤害的定义为:遭受外来的、突发的、非本意的、××的客观事件直接致使身体受到的伤害。如果被保险人李XX是因为摔倒导致头部骨折引发脑出血,进而导致被保险人李XX死亡,符合保险合同约定的意外事件导致的死亡,属于承保的保险事故。如果被保险人李XX是因为脑出血导致的死亡,××引发的，不符合意外事件的定义,××不属于承保的保险事故。但现有证据不能证明被保险人李XX是因为意外摔倒导致的死亡还是因为疾病导致的死亡,在没有确切证据证明被保险人李XX死亡原因的情况下，对于原告要求给付保险金的诉讼请求,本院综合本案案情,酌定对于被保险人李XX的死亡,被告应承担50%的保险责任,因被保险人李XX死亡,且未指定受益人,故二原告作为李XX的继承人享有保险金给付请求权。根据保险合同的约定,身故保险金额30000元，被告人寿财险焦作分公司应承担50%的保险责任即15000元,原告超出部分的诉讼请求,本院不予支持;被保险人李XX个人支付医疗费4855.46元,医疗保险约定的保险金额为3000元，意外伤害医疗给付比例为80%,被告人寿财险焦作分公司应承担50%的保险责任即1200元,原告主张1000元，本院予以支持;原告要求被告支付100元住院补贴的诉讼请求,因无合同约定,本院不予支持。综上,二原告应得保险金额为16000元。

      二审法院认为，XX村民委员会作为投保人,以李XX为被保险人与中国人寿保险股份有限公司焦作分公司签订有合法有效的人身保险合同。李XX死亡后，二被上诉人请求保险人给付保险金。但被保险人李XX死亡是因上诉人承保事故导致的，还是因其自身疾病造成的，难以确定。本案符合最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释三第二十五条规定的情形。一审法院据此判决上诉人承担部分保险金并无不当，上诉人的上诉理由不能成立。

【评析】

      本案的争议焦点在于如何确定引发事故的近因，以及在穷尽措施后近因仍无法确定的情况下应如何合理分担责任。

      1.近因原则的实质和判定方法。近因原则是判定损害发生因果关系的一种特定逻辑思维，通说指只有在造成保险事故的最直接、最有效原因属于承保范围之内时，保险人才承担保险责任，对承保范围外的原因引起的损失，不负赔偿责任。近因原则存在的意义在于，在保险标的损害纠纷中判断引发事故的最直接原因是否属于承保范围，进而确定各方责任的承担。根据上述对近因原则实质的分析可知，判断近因的方法是根据常人理解前因是否直接导致后因的产生，后因是否系前因的自然延续。若是，则前因即为近因；反之，则不是。

      2.近因原则的新发展——分摊原则。实践中，引发被保险人损失的原因多种多样，因而近因确定的过程相对较为复杂，且往往出现“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定”的情形。此时若一味按照“谁主张、谁举证”的一般举证责任规则，要求原告方承担被保险人损害系承保事故引起的举证责任，或者反过来，要求由保险人承担被保险人损害的原因系非承保事故引发的举证责任，都可能强人所难，容易产生不公平的裁判。近年来，随着公平原则的引入，近因原则出现了新发展，衍生出分摊原则。该原则体现在保险法解释三第二十五条的规定，即被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。

      3.本案可适用分摊原则。本案中，根据原告提交的病历显示，被保险人李某某存在颅脑骨折、颅脑出血的症状，系连续多因引发的损害。根据医学理论，李某某死亡的原因存在两种可能，一种是因摔倒导致头部骨折引发脑出血，进而导致死亡。近因系摔倒，摔倒属于意外事件，符合保险合同约定的意外事件导致死亡，属于承保的保险事故；另一种是因脑出血导致摔倒和死亡。颅脑出血系近因，颅脑出血属于自身疾病，不符合意外事件的定义，不能认定该事故属于承保的意外事故，进而判定由保险人承担赔偿责任。故本案裁判的关键在于引起损失的具体原因的确认，即近因的确定，从而判断是否系承保事故。

      关于李某某死因的确定，原告方已经根据自身条件尽最大可能提供了所能提供的诸如保险单、保险合同、主治医生出庭作证证明，并申请鉴定机构鉴定李某某死亡的原因，但因超出鉴定机构鉴定范围而未被受理，导致出现李某某系摔倒引发的颅脑出血死亡还是颅脑出血引发的摔倒的事实无从确定的情形。从近因判定的角度出发，就是出现了被保险人的损失系由承保事故还是非承保事故引发的争议，符合保险法解释三第二十五条规定的情形。故应适用分摊原则，根据实际情况酌情分配保险金，从而达到合理分担损失，法律效果与社会效果相统一的结果。

    案号：（2020）豫0825初894号，（2020）豫08民终3166号
    案例编写人：河南省温县人民法院 夏宁群 廉慧慧